Afravih : l'OMS renouvelle ses recos sur le VHC

Conférences Publié par Nicolas Charpentier et Jean-François Laforgerie 2396 lectures
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Programme chargé pour la deuxième journée de la conférence Afravih avec (et on en oublie) une plénière, cinq sessions orales le matin, trois symposiums (Organisation mondiale de la santé, Plateforme Elsa, Expertise France), cinq sessions orales l'après-midi et deux autres symposiums en fin de journée dont un de l'ANRS. Les plus studieux peuvent donc démarrer la journée dès 7h30 et enquiller les présentations sans presque aucun temps mort jusqu'à 19 heures. Bon, nous avons fait notre marché. Morceaux choisis de cette seconde journée.

VHC : L'OMS fait son symposium

Au symposium de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) consacré aux lignes directrices de l'OMS 2016 sur le diagnostic et le traitement de l'hépatite C, Stefan Wiktor, le patron du programme mondial des hépatites pour l'OMS, était un peu l'homme orchestre, tour à tour président du symposium (c'est celui qui donne la parole aux intervenants et assure les transitions entre les orateurs) et intervenant. Stefan a donc ouvert la session pour donner la parole à Wiktor !

Dans son intervention, le chef du programme mondial des hépatites a rappelé que son secteur avait trois objectifs principaux concernant le VHC. D'abord assurer un plaidoyer pour une action plus intensive contre le VHC, deuxièmement faire un travail pour développer des normes et des lignes directrices et enfin assurer une assistance technique aux pays. Question contexte, mais personne n'en doutait, on vit bien une révolution thérapeutique pour le VHC et on assiste à la guérison de l'hépatite C pour de nombreux malades. La guérison, c'est l'obtention de la RVS (réponse virologique soutenue). Effectivement, nous rappelle Stefan Wiktor, les progrès ont été saisissants. On est passé d'une RVS atteignant péniblement 6 % lorsque le traitement se limitait au seul interféron à des taux de RVS qui atteignent 90 % voire plus dans certains cas avec les nouveaux traitements : les antiviraux à action directe (AAD).

Les dernières lignes directrices de l'OMS concernant le VHC sont sorties en 2014, elles traitaient du dépistage, du suivi, des stratégies thérapeutiques. Longues à sortir, elles doivent désormais être réactualisées, d'autant que tout bouge très vite dans ce domaine. Ainsi, a pointé Stefan Wiktor, quatre nouveaux médicaments ont été enregistrés depuis la sortie des lignes directrices de 2014, dont le daclatasvir, le lédipasvir, la combinaison ombitasvir, paritaprévir et dasabuvir. En 2014, l'OMS défendait une meilleure offre de dépistage avec notamment des tests plus simples, que toute personne quels que soient sa situation, son statut, ses pratiques et consommations, puisse être évaluée pour une mise sous traitement. Assez curieusement, dénotant d'ailleurs de nombreux autres orateurs, le responsable de l'OMS a parlé de "réduction drastique des prix avec l'introduction des génériques", mais ce n'est pas si simple et d'ailleurs, il en a lui-même convenu les prix élevés restent bien un obstacle à un large accès aux nouveaux médicaments.

Voici donc de nouvelles recommandations de l'OMS. Les parties dépistage et soins sont restées inchangées par rapport à 2014 ; elles restent toujours valables. Elles insistent sur le fait qu'on doit en finir avec les injections et que tout le monde devrait passer aux médicaments pris par voie orale (les AAD). Exit les antiprotéases de première génération comme le bocéprévir et le télaprévir qui ne doivent plus être utilisés. Ils font moins bien que les AAD et occasionnent des effets indésirables... dont on peut se passer avec les nouvelles stratégies thérapeutiques. Des stratégies thérapeutiques qui doivent s'adapter en fonction des génotypes et des antécédents cliniques des personnes. L'OMS a publié un tableau avec les schémas thérapeutiques de première et deuxième intentions pour les personnes ayant une cirrhose et celles n'ayant pas de cirrhoses.

Des recommandations pour les Etats... à implémenter

Alors à qui s'adressent ces recommandations, ces lignes directrices ? Pas aux médecins, explique Stefan Wiktor, ces recommandations s'adressent aux Etats, aux responsables de santé et tout spécialement aux responsables des programmes nationaux de lutte contre les hépatites virales (lorsqu'ils existent ; nombre de pays n'en a pas). Les pays cibles, précise le responsable de l'OMS sont les pays à revenus faible ou intermédiaire. Ces lignes directrices se situent donc dans une approche de santé publique. Elles sont fondées sur la littérature scientifique avec des niveaux de preuve et des critères d'évaluation exigeants. Il en ressort deux critères : un niveau de preuve scientifique, un niveau de recommandation. Prenons un exemple : il est fortement recommandé par l'OMS d'arrêter d'utiliser le bocéprévir et le télaprévir, mais les preuves pour appuyer cette recommandation sont d'un niveau moyen. Il n'en reste pas moins qu'il n'y a pas photo avec les AAD qui sont plus performants et qui provoquent beaucoup moins d'effets indésirables. Par ailleurs, l'OMS insiste bien sur le fait que les critères d'innocuité et d'efficacité des schémas thérapeutiques sont pris en compte. Du coup, pour cette réactualisation, quelque 4 309 études ont été passées en revue ainsi que 80 études cliniques... Très clairement, l'OMS demande aux programmes nationaux de s'engager vers des traitements à base d'AAD. Parce que ces traitements sont de courte durée, plus faciles à administrer (voie orale), très efficaces (RVS supérieure ou égale à 90 %). Ils occasionnent peu d'effets indésirables, et donc moins voire pas d'arrêt. Autrement dit, ils ont tous les atouts et le "potentiel" pour "permettre un élargissement très vaste des bénéficiaires". Reste la question du prix, des prix devrait-on dire car, dans les faits, c'est un peu n'importe quoi. Le prix est très élevé au Brésil (plusieurs milliers de dollars) alors que le pays compterait quasiment deux millions de personnes ayant besoin d'un traitement. En revanche, en Mongolie, les nouveaux traitement sont parfois moins chers que le seul interféron... Sans vouloir lui faire injure, l'OMS semble avoir assez peu réfléchi à cette question des prix. Du moins, Stefan Wiktor ne nous a pas trop fait part de ses solutions. L'OMS note juste dans son document que le prix des AAD qui étaient "prohibitifs, initialement" (ils le sont encore dans bien des pays) est en baisse dans "un certain nombre de pays suite à des négociations sur les prix avec les fabricants et grâce à l'introduction et à l'enregistrement de génériques". On notera au passage qu'à ce jour aucun médicament générique anti-VHC n'a fait l'objet d'une préqualification auprès de l'OMS ; trois demandes seraient cependant en cours d'instruction. L'OMS a néanmoins des points de vigilance. Ainsi, elle se garde bien dans ses recommandations officielles d'avancer des critères d'éligibilité... elle est même contre et défend le principe que chacun, chacune puisse accéder au traitement.

Les population à haut risque ne sont pas les mêmes partout

Pour ce symposium de l'OMS sur le VHC, le docteur Isabelle Andrieux-Meyer est revenue en prolongement de sa brillante présentation lors de la cérémonie d'ouverture (On y reviendra...) sur le rôle des antiviraux à action directe pour l'élargissement du traitement de l'hépatite C dans les pays à ressources limités. De bonnes idées, largement nourries de l'expérience de Médecins sans frontières qui est investie dans de nombreux pays. On retient, c'est surtout valable, pour les pays qui ne se sont pas encore dotés d'un plan national de lutte contre les hépatites, qu'il faut en amont de la réalisation d'un tel plan bien comprendre quelles sont les populations les plus exposées aux risques, où elles se trouvent, etc. Pour Isabelle Andrieux-Meyer, il faut bien comprendre que les populations à haut risque ne sont pas les mêmes partout, que les critères diffèrent d'un pays à un autre pour les définir... Nettement moins enlevée (avis personnel) que son intervention de la veille, très (trop) centrée sur l'unique expérience de MSF, cette présentation livre néanmoins des infos et des éléments d'analyse notamment sur l'importance d'avoir des lignes directrices implémentables dans le plus de contextes possibles au profit du plus grand nombre de personnes possible.

Le VHC est le grand oublié des autorités de santé

C'est un autre son, nettement plus tonique voire critique, qu'a fait entendre le professeur Serge Eholié de Côte d'Ivoire. C'était assez frappant d'entendre ce médecin infectiologue expliquer comment il passait de réunions à Genève sur les lignes directrices et le décalage qui lui sautait au visage lorsqu'il revenait chez lui, sur le terrain. Serge Eholié a bien pointé l'absence de plans nationaux de lutte contre les hépatites dans de nombreux pays, et lorsqu'ils existent qu'ils restent centrés sur le VHB, mais en ne s'intéressant qu'à la vaccination, pas au dépistage ni à une réflexion poussée sur la prise en charge. De son point de vue, le VHC est bien le grand oublié des autorités de santé dans de nombreux pays africains. Certains pays n'ont quasiment pas de médecins spécialistes du foie. Il semble y avoir moins de 80 hépatologues au Nigeria, pays qui compte plus de 180 millions d'habitants. Autre manque, pour être plus efficace dans la lutte contre le VHC et le VHB, l'absence d'un milieu associatif à même de porter des revendications. Si le plaidoyer sur le VIH fonctionne, celui sur les hépatites virales est faible voire inexistant. Pour couronner le tout, il n'y a quasiment pas de données précises sur la prévalence. Du coup, certaines décisions peuvent donner le vertige. Serge Eholié explique ainsi qu'en Côte d'Ivoire, son pays, 120 personnes vont être mises sous traitements avec les AAD pour une population de 20 millions d'habitants. Il évoque d'autres blocages dont celui des médecins eux-mêmes. Il y a trop peu de médecins hépatologues, mais ces derniers ne veulent pas "lâcher l'affaire" alors que de son point de vue une forme de délégation de taches vers les médecins spécialistes du VIH serait très profitable aux personnes vivant avec une hépatite virale et pourrait constituer un progrès dans la prise en charge. Reste le blocage des politiques, les atermoiements ou la procrastination concernant cette question de santé... "Les politiques ne voient pas assez de morts pour prendre des décisions", tranche le professeur Eholié.

L'appel de Bruxelles en mode texte

On en parlait hier... maintenant on a le fameux appel de Bruxelles. Comme nous l'indiquions, la communauté scientifique, médicale, militante et communautaire francophone a donc lancé, à l'occasion de l'ouverture de la 8e conférence Afravih, un appel international pour "demander l'accès universel la PrEP". On ne va pas entrer ici dans tous les détails... déjà très connus. Cet appel fait suite à la décision de l’Organisation mondiale de la santé, en novembre 2015, d'intégrer dans ses recommandations la PrEP comme outil de prévention, en "tant qu’intervention à haut impact destinée aux personnes à haut risque d’infection à VIH". La PrEP fait également partie intégrante de la stratégie de l’Onusida pour mettre fin à l’épidémie en 2030. Plusieurs pays ont approuvé, dans leurs stratégies nationales l’utilisation de la PrEP. C’est le cas des Etats-Unis, du Brésil, de l’Australie, de l’Afrique du Sud, du Kenya, du Canada, et également de la France avec une prise en charge gratuite dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation, mais du point de vue des auteurs de l'appel, on est loin du compte. De fait, la PrEP reste non-autorisée dans une grande majorité de pays au Nord comme au Sud. Sans autorisation, la PrEP est largement utilisée de manière informelle, en dehors de tout cadre, avec tous les risques engendrés par des prescriptions "sauvages".

Les signataires appellent : "Les décideurs du monde entier à s’engager, à rendre la PrEP accessible à toutes les populations à haut-risque de contracter le VIH qui en expriment le besoin et à lever les barrières législatives, politiques et financières entravant cet accès ; les autorités sanitaires et les professionnels de santé à intégrer la PrEP dans leurs recommandations nationales, dans une prévention combinée de l’ensemble des infections sexuellement transmissibles avec la promotion du dépistage, et à conduire, le cas échéant la mise en place d’études pilotes pour adapter au  mieux l’offre de  PrEP aux besoins, dans un cadre sécurisé ; les acteurs de la lutte contre le VIH à plaider en faveur de la PrEP au Nord comme au Sud afin que toutes les populations hautement vulnérables au VIH puissent jouir des mêmes droits en matière d’accès à une prévention efficace ; les donateurs à augmenter les financements dédiés à soutenir l’extension de l’accès à la PrEP au Sud, pour éviter aux pays des arbitrages entre prévention et traitement contraires à l’éthique et aux stratégies recommandées pour mettre fin à l’épidémie du VIH ; les laboratoires pharmaceutiques à garantir des molécules antirétrovirales efficaces à des prix abordables et à soutenir la recherche sur l’efficacité préventive d’autres ARV. Nous avons aujourd’hui tous les outils en main pour mettre fin à l’épidémie du sida. Nous devons les utiliser".

L'appel de Bruxelles a déjà été signé, entre autres, par Françoise Barré-Sinoussi (Prix Nobel de médecine), Michel Sidibé (Directeur exécutif de l’Onusida), Christine Katlama (Présidente de l’Afravih), France Lert (chercheure), Philippe Duneton (Directeur exécutif adjoint Unitaid), Hakima Himmich (Présidente de Coalition PLUS et de l'ALCS, Maroc), Jeanne Gapiya (Présidente de l’ANSS, Burundi), Aliou Sylla (Directeur de Coalition PLUS Afrique, Sénégal) Aurélien Beaucamp (Président de AIDES), Thierry Martin (Plate-forme prévention sida), etc.

La phrase du jour

"Il y a un trou dans la raquette !" On la doit à Jean-François Delfraissy en conclusion du symposium de l'ANRS (organisme qu'il dirige), dont le sujet portait sur "Migrants d'Afrique subsaharienne et politiques migratoires en Europe : quel impact pour le VIH et les hépatites ?". Evoquant, le manque de données sur les étrangers malades, les absences du pouvoir intellectuel scientifique et les difficultés des associations à imposer leurs revendications aux décideurs, il a trouvé cette formule... qui a parlé à tout le monde.

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