Croi 2016 : RDR, PrEP, Tasp, la prévalence chez les gays au Sud

Conférences Publié par Bruno Spire et Emmanuel Trénado 2281 lectures
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Jeudi 25 février 2016, dernier jour de la Croi, il a été question de RDR aux Etats-Unis, de résultats d’études cliniques dans les pays du Sud sur la circoncisions et du Tasp. Il y a encore eu des résultats sur la PrEP.

L’épidémie de VIH chez les usagers de drogues en Indiana en 2015 ou comment les Américains redécouvrent la réduction des risques (RDR) !

Aux Etats-Unis, on enregistre une baisse continue des transmissions de VIH chez les personnes usagères de drogues avec 6 % des nouvelles infections. L’Etat de l’Indiana a enregistré une augmentation soudaine de nouvelles infections dans le comté de Scott ; de moins d'un cas par an à 188 cas diagnostiqués depuis mi-2015. La transmission s’est faite au sein d’un réseau d’injecteurs d’oxymorphine, principalement des hommes jeunes. Les séquences génétiques virales ont démontré que les transmissions provenaient toutes du même réseau. Les personnes s’injectaient ce médicament de quatre à quinze fois par jour. Une réponse forte des autorités sanitaires a été mise en place avec dépistage et accès précoce au traitement. Dans la ville d’Austin, la prévalence du VIH est maintenant de 4,6 %. La réponse sanitaire a permis de traiter des personnes usagères de drogues qui n’avaient pas accès aux soins et à modifier l’application des lois répressives. Cela a aussi permis d’éduquer la communauté sur le VIH et d'adopter des programmes d’échanges de seringues jusque-là interdits en Indiana ! On a pu démontrer depuis la diminution massive du partage de seringues dans la population des injecteurs de ce comté. La RDR est nécessaire dans un pays où les morts par overdose dépassent ceux par accidents de voiture et où l’incidence du VHC liée à l’injection augmente. Une méta-analyse démontre l’efficacité des programmes d’échanges de seringues sur l’acquisition du VIH.

Du virus dans le sperme chez les hommes séropositifs en Afrique

On trouve parfois du VIH en faible quantité dans le sperme chez les hommes traités en charge virale indétectable dans les études au Nord. Peu de résultats au Sud. Une étude a mesuré la quantité de VIH dans le sperme chez des hommes séropositifs dans les couples séro-différents, à différents moments après l’initiation des ARV. Ces hommes n’avaient pas d’infections sexuellement transmissibles (inférieures à 1 %) ; sur l’ensemble de la cohorte, on trouve du VIH dans 24 % des prélèvements dans les trois premiers mois et 11 % après. En se focalisant sur les patients indétectables, ces valeurs sont respectivement de 11 % et 5 %, mais à moins de 1000 copies/ml. Il y a une forte corrélation entre le niveau de VIH dans le sang et celui présent dans le sperme. Aucune contamination n’a été observée chez les partenaires.

L’efficacité de la circoncision traditionnelle (CT) pour prévenir l’acquisition du VIH

Celle-ci se différencie de la circoncision médicale (CM) qui a démontré une diminution de 60 % du risque d’infection. La circoncision traditionnelle n’enlève pas forcément tout le prépuce. Des chercheurs se sont intéressés à l’efficacité de la circoncision traditionnelle en Zambie et en Afrique du Sud. Au global, les résultats variaient en fonction de l’ethnie d’appartenance, mais semblent montrer que la circoncision traditionnelle est moins efficace à prévenir l’infection par le VIH.

Etude de l’incidence 2013-2014 au Rwanda

La prévalence du VIH est stabilisée à 3 % de la population depuis 2005. L’accès aux ARV depuis 2008 a entrainé une baisse de 50 % des nouvelles infections. A ce jour, 80 % des personnes qui ont moins de 500 CD4 sont en traitement. Les méthodes d’estimation de l’incidence utilisées jusqu’à la mise en place de l’étude n’étaient pas satisfaisantes. L’étude d’incidence a voulu déterminer le nombre de nouvelles infections chez les personnes de 15 à 49 ans et ses facteurs associés. Pour cela, un échantillon représentatif de villages a été constitué et le dépistage a été proposé à domicile dans tous les foyers en 2013 et un an plus tard. Au total, 35 nouveaux cas d’infection ont été identifiés lors de la 2e vague de l’étude. L’incidence mesurée est maintenant de 0,27 personne/année, soit 14 000 nouvelles infections par an au Rwanda au lieu des 5 000 précédemment estimées. Les contaminations sont plus importantes chez les jeunes de 16 à 25 ans, célibataires, habitant dans l’Ouest et chez les femmes ayant eu une infection vaginale.

Option B+ au Malawi

Le Malawi donne des antirétroviraux à toutes les femmes enceintes séropositives quel que soit leur taux de CD4 (option B+). Dans ce contexte d’accès élargi aux femmes, on a voulu déterminer la cascade dans le pays pour voir si on peut arriver en 2020 au 90-90-90, objectif de l’Onusida. En 2011, seulement 2 % des personnes vivant avec le VIH avaient une charge virale indétectable, mais en 2015 ce sont 48 % des personnes séropositives qui ont une charge virale indétectable. L’extension des programmes d’accès aux antirétroviraux et la décentralisation de la prise en charge ont permis ces progrès. Les autorités de santé notent aussi que la cascade de soins reste meilleure pour les femmes (dépistage des femmes enceintes et option B+). Les projections prévoient 70 % de couverture pour les hommes et 90 % pour les femmes en 2020. L’amélioration du dépistage reste clé pour améliorer les indicateurs.

Résultats préliminaires de l’essai Tasp en Afrique du Sud

L’accès universel au traitement doit améliorer la cascade de soins. L’essai Tasp est un essai en population où des zones géographiques ont été réparties en deux groupes : dépistage et traitement quel que soit le nombre des CD4 ou selon les recommandations nationales (moins de 350 CD4 au début de l’étude et moins de 500 aujourd’hui). Une stratégie de dépistage à domicile permet d’identifier les personnes vivant avec le VIH. L’étude rapportée s’intéresse à des données préliminaires de l’essai sans comparer les zones géographiques. 87 % de la population enquêtée a été dépistée. 74 séroconversions ont été identifiées. On a pu reconstituer la cascade dans cette analyse en fonction de la date calendaire : on observe une augmentation lente de 20 à 50 % de la proportion de personnes vivant avec le VIH indétectables dans les premiers mois de l’étude, mais qui ne semble pas s’améliorer au-delà. Cette apparente stagnation est due à la grande mobilité des habitants des zones géographiques étudiées.

Une infection par un VIH multi-résistant malgré la PrEP

La PrEP marche quand l’observance est bonne. Un cas d’infection malgré une PrEP bien prise a été décrit chez un homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, âgé de 43 ans et vivant à Toronto. Ce patient n’a pas fait de syndrome de primo-infection, mais son test s’est positivé trois semaines après des rapports multiples. Les dosages d’antirétroviraux faits au moment du diagnostic indiquaient la prise correcte de la PrEP. Le virus contaminant porte des mutations de résistance à un nombre important d’antirétroviraux. Il est donc probable que l’échec de la PrEP soit dû au fait que le partenaire source était porteur d’un virus résistant au Truvada. Cet homme a été mis sous traitement avec une association d’antirétroviraux adaptée au profil de résistance de son virus. Il est devenu rapidement indétectable.

Comment utiliser le gel rectal en prévention ?

Le gel rectal dans le futur sera un lubrifiant préventif avec un applicateur permettant la délivrance d’une dose précise, de manière reproductible. L’étude a voulu comparer deux méthodes d’administration du lubrifiant, manuelle (façon traditionnelle) ou avec applicateur pour voir comment le gel est réparti sur la muqueuse. La distribution du gel sur la muqueuse est plus variable avec l’application manuelle. Avec de l’imagerie, on a pu estimer le pourcentage de gel restant en place dans le colon, il est de 95 % avec l’applicateur de 10 ml et beaucoup moins avec une application manuelle. Ces résultats suggèrent qu’il faudra faire des gels de ténofovir plus concentrés si on veut un gel à la fois préventif et lubrifiant sans utilisation d’applicateurs sophistiqués.

Les HSH dans les pays en développement

La prévalence du VIH parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) est partout élevée, en moyenne dix-neuf fois plus élevée que dans la population générale. Elle n’est pas associée au niveau de prévalence de la population générale, suggérant des causes spécifiques associées à l’infection dans cette population. On retrouve des causes identiques au Nord et au Sud, avec plus de violence et de discrimination dans les contextes de pays en développement.

- Une étude a été menée à Bamako pour mesure la prévalence du VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) et a montré une prévalence de 13,7 %. 90 % des HSH séropositifs ne connaissaient pas leur statut et 40 % n’avaient pas utilisé la capote dans les six derniers mois. Des symptômes récents d’IST, le rejet de la famille et de mauvaises connaissances sur le VIH étaient associés à la séropositivité.
- La recherche de partenaires sexuels par Internet au Nigéria est associée à plus de comportements à risque : nombre de partenaires, plus de stigma, plus de liens dans les milieux gays et plus d’infections à VIH.
- Une étude a été conduite en ligne sur les partouzes chez les HSH en Chine. Sur 1 424 répondants, 9,9 % ont déclaré avoir participé à des partouzes dans les six derniers mois, d’autant plus qu’on utilise les applications de rencontre. Ces partouzes sont associées à moins d’utilisation du préservatif, plus d’alcool et d’utilisation de drogues.
- Une étude a recherché la prévalence et les facteurs associés à la primo-infection chez les HSH de Bangkok. La prévalence de primo-infection est de 5 % sur 977 HSH recrutés pendant cinq ans : ce sont plus souvent les HSH jeunes, avec antécédents d’IST et marqueurs sérologiques d’hépatites.
- La prévalence du VIH a été étudiée chez les femmes d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en Inde : 30 à 60 % des HSH en Inde sont mariés. Une étude a été menée dans trois villes chez des HSH qui ont révélé leur homosexualité et aussi chez d’autres HSH qui l’ont cachée à leur épouse. La prévalence globale est de 27,5 % chez les femmes des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui révèlent leur séropositivité et 34 % chez les femmes de ceux qui la cachent.

En 2010, seulement moins de 10 % des personnes séropositives accèdent au traitement ARV dans l’année qui suit leur infection

L’équipe de Dominique Costagliola (épidémiologiste, directeure de recherche à l’Inserm) a estimé qu’il fallait, en médiane, cinq ans pour qu’une personne séropositive se voit prescrire un traitement ARV en France. Cette durée était estimée à 4,4 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et à huit ans pour les personnes usagères de drogues par voie intraveineuse. Ces données montrent qu’il reste difficile d’initier rapidement un traitement chez les personnes récemment infectées par le VIH, tout simplement parce qu’elles ne connaissent pas leur statut sérologique.

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