HPTN 052 : que signifient les résultats pour les personnes ?

Sexualité Publié par Renaud Persiaux 6572 lectures
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Début mai étaient publiés les résultats du premier essai clinique sur le traitement comme prévention (TasP, treatment as prevention). Le taux de protection obtenu est de 96 %. Cet essai, réalisé avec le plus haut niveau de preuves scientifiques qu’on puisse espérer, vient confirmer les résultats d’études précédentes. Que signifie ce résultat pour les personnes vivant avec le VIH… et leurs partenaires?

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C’était l’étude que tout le monde attendait pour prendre position. Souvenez-vous ! C’était début 2008. Un petit groupe de médecins suisses, emmené par le professeur Bernard Hirschel, osait diffuser publiquement une information jusqu’alors réservée au secret de la consultation médicale : une personne séropositive traitée efficacement depuis au moins six mois, prenant très régulièrement ses traitements, et n’ayant pas d’IST, a très peu de risque de transmettre le VIH à ses partenaires. C’est précisément le "très peu" – moins d'une chance sur 100 000 avancent les Suisses, un rique "négligeable selon eux" – qui était alors au centre des débats sur l’utilisation des traitements comme moyen de prévention (TaSP, treatment as prevention).
Les Suisses soulignaient qu’ils se fondaient sur des données d’observation de plusieurs centaines de couples sérodifférents (où l’un des partenaires du couple est séropositif et l’autre séronégatif) suivis pendant plusieurs années, dans plusieurs pays du monde, chez qui aucune transmission n’avait eu lieu. Ils rappelaient qu’aucune méthode de prévention – si ce n’est l’abstinence totale - n’est efficace à 100%, pas même le préservatif. Leurs détracteurs rétorquaient que le préservatif était la seule méthode efficace et qu’il était trop tôt pour se prononcer sur le TaSP. Selon eux, les données sur lesquelles se fondaient les Suisses, recueillies dans la vraie vie (plusieurs centaines de couples sérodifférents suivis pendant plusieurs années, dans plusieurs pays du monde) n’apportaient pas un niveau de preuve suffisant. Il fallait attendre les résultats d’un essai clinique - joliment baptisé HPTN 052 - démarrant tout juste et dont les résultats n’étaient attendus qu’en 2015. Ambiance.


27 contre 1 contamination
12 Mai 2011. Un communiqué des Instituts américains de la santé (NIH) annonce les résultats de cet essai. Ils révèlent une efficacité incroyablement forte pour un essai de prévention : pas moins de 96% ! L’efficacité de la méthode est si importante que l’essai a été interrompu quatre ans avant la date prévue. Cet essai a concerné plus de 1 700 couples stables sérodifférents originaires d’Afrique, d’Amérique latine, d’Asie et des Etats-Unis. Les couples étaient hétérosexuels dans leur écrasante majorité. Cet essai est un essai randomisé : par tirage au sort, la moitié des couples recevait des conseils de prévention, des préservatifs gratuits et bénéficiaient de dépistage et de traitement des infections sexuellement transmissibles. L’autre moitié recevait tout cela, mais le partenaire séropositif bénéficiait en plus de traitement antirétroviral. Le résultat est sans appel : sur les 39 contaminations observées, 27 ont eu lieu à partir d’un partenaire non traité, 1 à partir d’un partenaire traité. C’est le rapport entre ces deux chiffres qui donne le chiffre de 96%. Surtout, sept contaminations restantes ont eu lieu en dehors du couple – ce que les investigateurs de l’étude ont vérifié par des analyses génétiques du VIH (les virus des deux partenaires n’étaient pas les mêmes) et quatre autres sont en cours d’analyse. [MAJ, on parle désormais de 28 infections reliées au partenaire stable, et de 11 contamination non reliées]. 


4 % qui posent question
On peut déjà tirer deux conclusions : d’abord, la prise de traitement antirétroviral est une méthode préventive très efficace, par rapport aux seuls conseils classiques de prévention (dans le groupe qui n’a reçu que ces conseils avec fourniture de préservatifs, 28 contaminations se sont produites). Ensuite, son efficacité, dans des conditions proches de celles la vie réelle (en termes d’IST, d’observance), se rapproche de celle d’un usage systématique du préservatif.
96% d’efficacité est un chiffre incroyablement élevé, mais les 4% restant posent question. Que signifient-ils ? Pour le moment, on ne le sait pas encore avec certitude. Les conditions dans lesquelles la personne du groupe qui bénéficiait du traitement s’est infectée n’ont pas encore été publiées. C’est un résultat qu’on attend avec impatience et qui devrait être dévoilé lors de la conférence de l’IAS (International AIDS Society) en juillet à Rome. En effet, dans une étude de cohorte suivant 3 300 couples et publiée en 2010, on avait déjà observé une seule contamination dans le groupe prenant le traitement (induisant une réduction du risque de transmission sous traitement de 92%). Cette transmission avait eu lieu au moment de la mise sous traitement (soit juste avant, soit juste après), et, en tout cas, bien avant le délai de sécurité proposé par les suisses de six mois de charge virale indétectable. [MAJ, après la publication des résultats détaillés le 18 juillet 2011 : dans HPTN 052 également, ce seul cas de transmission à partir d'un partenaire séropositif traité a en fait eu lieu au moment de la mise sous traitement (juste avant ou juste après), en tout cas avant que la charge virale n’ait pu être suffisamment réduite.]

Pour l’ONUSIDA, les couples doivent avoir le choix
L’ONUSIDA (Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida) et l'Organisation mondiale de la santé ont accueilli ce résultat par un communiqué conjoint. Pour l'ONUSIDA, il faut que le traitement comme prévention "soit l’une des options proposées aux couples". Son directeur exécutif, Michel Sidibé, souligne que "cette percée scientifique change considérablement la donne [et] place le traitement anti-VIH au rang des nouvelles options de prévention prioritaires […]. Nous devons maintenant nous assurer que les couples ont la possibilité de choisir le traitement comme prévention et qu’ils y ont accès". L’Organisation mondiale de la santé (OMS) précise que les résultats d’HPTN 052 alimenteront les recommandations qu’elle doit publier en juillet "pour aider les personnes vivant avec le VIH à protéger leur partenaire". Les deux instances soulignent que "la mise à disposition du traitement comme prévention va non seulement encourager les personnes à effectuer un dépistage sur le VIH, mais également les inciter à révéler leur statut sérologique, à discuter des options de prévention anti-VIH avec leur partenaire et à se rendre dans les services [spécialisés] anti-VIH". Elles ajoutent que "cette mise à disposition va fortement contribuer à réduire les stigmatisations et les discriminations qui entourent le VIH". Et Michel Sidibé de conclure : "Les personnes vivant avec le VIH peuvent maintenant, avec dignité et confiance, prendre des dispositions supplémentaires pour protéger du VIH ceux qui leur sont chers".

Chez les gays, pas de preuve formelle… mais des données fortes
S’il est prouvé que le TaSP marche chez les couples hétérosexuels, que signifient ces résultats pour les couples gays ? Question à un million de dollars ! Si vous demandez à un chercheur, il vous répondra quelque chose du genre "d’un point de vue purement formel, pas grand-chose, car il est de règle dans les essais cliniques de ne pas transposer les résultats d’une population à une autre". A proprement parler, HPTN 052 n’apporte pas de données chez les gays (3% de couples non-hétéros ont été inclus dans cet essai, c’est peu, et on ne sait pas encore si les données sont utilisables).

En revanche, d’autres études suggèrent que c’est une méthode tout à fait valable. Ainsi, Michel Ohayon, médecin, directeur du 190, premier centre de santé sexuelle français, explique qu’"il n’y a pas de raison biologique que l’effet préventif ne s’applique pas". Le professeur Christine Rouzioux du laboratoire de virologie de l’hôpital Necker-Enfants malades (Paris), le confirme : "Homo couple stable, c’est comme hétéro couple stable". En clair, le TaSP, ça marche chez les gays… à condition de respecter les critères suisses : traitement efficace depuis au moins six mois, pas d’infections sexuellement transmissibles (IST), très bonne observance, partenaire stable. Dans le cas contraire, l’effet préventif est moindre, mais ne disparait pas pour autant - le risque résiduel augmente".

Comme l’explique Christine Rouzioux, "les traitements se sont améliorés et, en 2010, charges virales du sang et du sperme sont très bien corrélées [elles sont très proches et évoluent en parallèle, ndlr] si le traitement est pris correctement. Dans une étude menée de 2005 à 2009, on n’a pas trouvé de trace de virus dans le sperme de personnes traitées efficacement, observantes et n’ayant pas d’IST". Sur cette question, l’étude EVARIST, soutenue par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales, permettra précisément d’avoir des données spécifiques aux gays : il s’agit notamment de mesurer les charge virale dans le sperme et dans le sang, de vérifier l’adéquation, et de regarder les facteurs associés à des discordances éventuelles, comme les IST par exemple.

Penser aux désirs et à la place des personnes
La crainte de l’injonction à la mise sous traitement (par le médecin ou par une intériorisation morale de la personne, elle-même : "Je dois me traiter"…) de toutes les personnes qui connaissent leur statut, sans regard de leur charge virale ou de leur nombre de CD4, agite le web. Des craintes qui semblent à nuancer : risque de mauvaise observance – et donc de résistance – si la motivation à prendre n’est pas là et n’est pas soutenue, accompagnée, coûts des traitements (dont certains disent qu’ils ne seraient pas étranger à l’absence de réelle volonté politique d’accroître le dépistage, par crainte de devoir traiter rapidement 50 000 personnes supplémentaires en France)… Sans compter que l’écart entre des intérêts collectifs ou de la société avec les intérêts de santé individuelle serait en partie résolu en reconnaissant l’intérêt du TaSP pour une personne donnée, comme l’a fait l’ONUSIDA : réduire sa peur de transmettre est un bénéfice individuel pour les personnes séropositives, tout comme l’est celui de réduire la peur de se contaminer avec des partenaires - d’un soir ou d’une vie -  pour une personne séronégative. Enfin, ce "point de vigilance" sur l’injonction au traitement est une problématique qui concerne essentiellement les pays du Nord. Rappelons qu’au Sud, seulement moins d’un tiers des personnes qui ont un besoin vital du traitement y ont accès, aujourd’hui.

A lire aussi l'article Indétectable = intransmissible : l'avis suisse a 4 ans

En savoir plus avec cet article scientifique en anglais publié dans le New England Journal of Medecine.

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Commentaires

Portrait de Criss

cette article et bien pour les persone qui ne le son pa il devré caméme se dépéche de trouvé une solution diradiké le viruse du cor jesper que sela aproche a gran pa les persone qui son contaminé de pui 6moi comme moi jesper kon vera une guerison conpléte vivre une vie avec sa on pe mé c est mieux de rien avoire et sourtou kan on le donne san rien dire et de partire sur la confiance de son partenair