PES en prisons : la RDR aux oubliettes !

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Attendu depuis plusieurs mois, un décret relatif à l’application de la politique de réduction des risques et des dommages selon les modalités spécifiques au milieu carcéral qui devait notamment déboucher sur la mise en place de programmes d’échanges de seringues (PES) en prisons risque fort de finir dans les oubliettes. Le 27 mars dernier, des organisations non gouvernementales (1) très investies sur cette question, ont dénoncé l’énorme retard pris dans ce domaine. Un retard qui pourrait s’achever, une fois encore, en fiasco. Explications.

La loi de Santé (dite loi de modernisation du système de santé) adoptée en 2015 et entrée en vigueur début 2016 comporte un article, le N°41, qui stipule que : "La politique de réduction des risques et des dommages [en matière d’usage de drogues, ndlr] s'applique également aux personnes détenues, selon des modalités adaptées au milieu carcéral". Fort de ce cadre légal, il était prévu par le ministère de la Santé que des programmes d’échanges de seringues puissent être mis en place dans les prisons. La demande est ancienne et s’appuie sur des études scientifiques, des expériences étrangères concluantes et des données épidémiologiques imparables.

En effet, les rapports parlementaires, les avis officiels comme celui du Conseil national du sida et des hépatites virales en septembre 2009 sur l’expérimentation des PES en prisons, les études et constats d’acteurs de terrain (2) se succèdent pour alerter sur la situation sanitaire alarmante des prisons françaises, expliquait déjà (en 2011 !) le TRT-5. Il citait alors les résultats de deux études, Prevacar et Pri2de (3), menées en milieu pénitentiaire qui confirmaient d’inquiétants constats. Premièrement, la prévalence du VIH en prison est deux à quatre fois supérieure à celle de la population générale, et la prévalence du VHC de cinq à huit fois. Deuxième constat : il existe dans les prisons des pratiques à risques liées à l’injection de drogues par voie intraveineuse, même si cette dernière y est interdite. Troisième constat, il y a un déficit évident de disponibilité et d’accessibilité aux mesures de prévention et de réduction des risques infectieux en milieu pénitentiaire. De plus, les données, plus anciennes, de l’étude Coquelicot (4) montraient que le moment de l’incarcération favorise l’exposition au risque en raison de la pénurie de matériel d’injection.

L’info n’est pas nouvelle : des mesures efficaces de réduction des risques existent. Elles s’appliquent en milieu libre depuis longtemps…. avec efficacité. En France, les programmes d’échanges de seringues en milieu libre sont lancés, d’abord à titre expérimental, dès 1989. Ils marchent et sont reconnus officiellement en 1995 (5). Leur efficacité est démontrée sur la prévention de la transmission du VIH et des hépatites virales, et sur la consommation de drogues et ses conséquences sociales. Et pourtant, ce dispositif qui a fait ses preuves ne bénéficie pas aux personnes détenues alors qu’il leur serait très utile. C’est déjà un problème. Un problème qui prend de l’ampleur, car de nombreux avis d’experts viennent, données scientifiques à l’appui, confirmer l’intérêt de cette stratégie.

Le problème prend une autre tournure en 1994 avec la loi du 18 janvier relative à la santé publique et à la protection sociale et l’article 46 de la loi pénitentiaire n° 2009-1436 du 24 novembre 2009. Ces deux textes garantissent la qualité, la permanence et la continuité des soins aux personnes détenues dans des conditions équivalentes au milieu libre. Cela comprend l’accès à des outils de prévention et de RDR (réduction des risques) permettant d’éviter les infections (VIH, hépatites virales). Ainsi d’un côté, les textes obligent à une égalité de traitement en matière de santé entre milieu libre et milieu fermé ; de l’autre : cette égalité n’est absolument pas respectée dans les faits.

Le débat se complexifie encore lorsqu’on sait que des programmes d’échanges de seringues en milieu carcéral ont été expérimentés dans de nombreux pays —  il en existe notamment en Australie, Espagne, Moldavie, Roumanie, Allemagne, Luxembourg, Tadjikistan, Kirghizistan, Suisse, etc. — Ils ont montré l’efficacité d’une approche combinée de traitements de substitution aux opiacés, de programmes d’échange de seringues et d’éducation par les pairs (personnes détenues qui travaillent auprès d’autres personnes détenues). Comme le rappelait le TRT-5 en 2011, ces dispositifs n’ont pas entraîné de recrudescence de la toxicomanie, ni provoqué d’incidents de sécurité liés à la détention de seringues (6).

Devant ces nombreux éléments, on pouvait imaginer que l’affaire serait entendue et que des programmes d’échanges de seringues en prisons seraient enfin lancés, même à titre expérimental. Il y a bien eu des tentatives de légiférer sur la question, mais toutes ont avorté. En décembre 2007, par exemple, une proposition de loi est déposée à l’Assemblée nationale par des parlementaires radicaux de gauche (dont Christiane Taubira et Sylvia Pinel, deux anciennes ministres du gouvernement Valls). La proposition de loi comporte un article complet (n°5) intitulé : "Favoriser les démarches de prévention dans les lieux de détention". Dans l’exposé des motifs, les parlementaires signataires de la proposition de loi expliquent : "La succession de rapports parlementaires confirme la situation alarmante des prisons françaises [en matière de santa, ndlr]. Parmi les questions de santé qui ne trouvent pas de solution figure l’usage de drogue par voie intraveineuse. Car la drogue, contrairement à ce que l’on ne veut pas admettre, circule en prison : la consommation de drogues ne s’arrête pas aux murs des établissements pénitentiaires. Mais, elle n’est pas consommée dans les mêmes conditions de réduction des risques de contamination par le VIH/sida que celles existantes en dehors de la prison. En effet, alors que l’accès au matériel de réduction des risques a été légalement reconnu partout en France, il reste encore interdit en prison. Ainsi, aucun programme d’échange des seringues (PES) n’y est admis, alors même que l’article 7 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique offre un cadre de reconnaissance légale pour ces programmes d’utilisation des seringues stériles. Pourtant, menée depuis les années 1980 en milieu libre, la politique de réduction des risques (…) a fait ses preuves. Elle a montré son efficacité non seulement sur la prévention de la transmission du sida et des hépatites (…) Il est urgent que les détenus usagers de drogues, qui représentent 30 % de la population carcérale, aient accès aux programmes d’échange de seringues (PES). La prévalence du VIH/sida est quatre à six fois supérieure en prison qu’en milieu libre, celle de l’hépatite C dix fois supérieure. Des PES ont été expérimentés en Allemagne, en Espagne, au Luxembourg, en Suisse et en Moldavie. Ils n’ont pas entraîné de recrudescence de la toxicomanie, ni provoqué d’incident de sécurité lié à la détention de seringues. Mettre en place les programmes d’échange de seringues en prison, c’est accepter la réalité de l’usage des drogues en prison, réalité qui nécessite de déployer en milieu carcéral comme ailleurs les mêmes moyens de lutte contre la transmission de l’épidémie à VIH/sida ou de l’hépatite C. Tels sont les objectifs de l’article 5 de cette proposition". Echec !

Les années passent et rien ne bouge. Ah si ! Les discussions entre experts se poursuivent. Des appels et des tribunes sont publiés, de nouveaux travaux scientifiques aussi. Les preuves s’accumulent… mais la politique de santé ne suit toujours pas. Et voilà qu’arrive le projet de loi de santé défendu par Marisol Touraine dès 2015. Le texte a de nombreux objectifs dont celui d’avancer sur la question de la RDR en prison. Ce sujet, comme on a vu, fait l’objet d’un article dans la loi. La loi est votée fin 2015 et entre en vigueur début 2016. Certaines dispositions nécessitent un décret pour s’appliquer. Il en faut un pour la RDR en prisons d’autant que ce sujet concerne trois ministères : Santé, Justice et Intérieur. Une première mouture du décret est rédigée par les services du ministère de la Santé. Commencent alors  des négociations interministérielles longues, très longues… qui suscitent l’impatience d’associations très impliquées dans le dossier. Le 30 novembre 2016, le TRT-5 (dont AIDES est membre) et le Collectif Hépatites Virales (CHV) critiquent, entre agacement et ironie, le retard pris dans l’élaboration du décret. "Les débats ont eu lieu, le cadre législatif existe, le projet de décret est là. Le temps n’est plus à la concertation, mais à la concrétisation et pourtant aucun texte n’a encore été publié. Il n’existe aucune justification fondée pour continuer à priver les personnes détenues d’un égal accès aux soins et aux mesures de prévention", assènent alors les deux associations. "Il est grand temps, monsieur le Premier ministre, d’agir rapidement et concrètement en apposant votre signature au bas du décret", demandent-elles alors.

Mais signer quoi ? Car entre temps, la belle ambition de l’article 41 de la loi de santé a subi, au fil des mois, le travail de sape d’un des protagonistes : la Direction de l’administration pénitentiaire (DAP). Une attitude que dénoncent d’ailleurs plusieurs associations (7) dans un communiqué le 27 mars. "Une fois de plus, la direction de l’administration pénitentiaire, bien soutenue par son ministère de tutelle [le ministère de la Justice, ndlr], a accompli son récurrent ouvrage : saboter le processus aboutissant à la mise en place de programmes d’échanges de seringues en prison. Les arbitrages réduisent le travail interministériel et les nombreuses années de concertation fondées sur les études scientifiques, à une seule logique sécuritaire", dénoncent-elles.

Dans les faits, le projet de décret relatif à ces programmes d’échanges de seringues — bien dans sa mouture initiale réalisée par le ministère de la Santé — n’a cessé, au fil des passages d’un ministère à l’autre, d’être rogné, raboté, vidé de sa substance et de son intérêt. Les arbitrages du ministère de la Justice (souverain sur ce dossier) et du Premier ministre ont été pris en défaveur de la santé publique… donc des ambitions de la ministre de la Santé. En l’état actuel, le décret proposerait un dispositif où des matériels et outils d’injection seraient uniquement accessibles et utilisables dans les unités sanitaires des établissements pénitentiaires. Le matériel serait à utiliser sur place.

Pour les associations de santé, cette solution est la plus mauvaise. Elle est inopérante et irréaliste. "Comme si chaque prison allait ouvrir une salle de consommation à moindre risque. Cela en serait risible si nous n’avions pas perdu notre humour depuis longtemps", taclent les associations. Des médecins aussi sont critiques sur le décret sorti à l’issue du travail de sape de ces derniers mois. "Les locaux [des unités sanitaires des prisons, ndlr] sont exigus, les personnels soignants sont en nombre insuffisant, la confidentialité n’est pas garantie", pointe le docteur Damien Mauillon de l’Apsep (Association des professionnels de santé exerçant en prison), interrogé par "Le Monde" (30 mars). Et le président de l’Apsep (association signataire du communiqué de presse associatif du 27 mars 2017), d’expliquer : "Cela reviendrait à créer des salles de consommation à moindre risque au sein des unités sanitaires, ce à quoi ne nombreux professionnels de santé sont, par ailleurs, défavorables".

Inefficaces, irréalistes, proposés dans des conditions qui ne font pas l’unanimité chez les médecins, ces pseudo "programmes d’échanges de seringue" conduisent à l’échec. "Il faut le rappeler des [personnes usagères] de drogues sont en prison et n’ont pas accès à la totalité des dispositifs de prévention du VIH et des hépatites et de soins disponibles en milieu ouvert (…) Dans la réalité, que se passe-t-il ? Les personnes se procurent une seringue (et/ou une aiguille) par différents circuits, sinon un stylo sera détourné de son usage pour servir de corps et une aiguille y sera "adaptée". Les personnes ne souhaitant pas être identifiées comme des usagers de drogues, les points d’injection ne doivent pas être visibles, ils sont donc cachés. Cela entraîne des injections avec des risques élevés car elles sont réalisées en dessous de la ceinture (jambe, pied, artère fémorale…). Les dommages sont terribles et l’administration pénitentiaire ferme les yeux" dénoncent les associations dans leur communiqué (7). "Le dernier décret de la Loi de modernisation du système de Santé ne verra jamais le jour et nous sommes en colère. Les politiques de santé publique sont décidées par l’administration pénitentiaire et non par le ministère de la Santé !"

Si les associations de santé déplorent aujourd’hui l’inertie des pouvoirs publics pour appliquer une politique de prévention des risques en prison efficace, si elles contestent la vision sécuritaire qui prévaut au détriment de la santé publique (il se passe d’ailleurs la même chose concernant les malades étrangers : le contrôle policier prévaut sur la santé publique), elles ne renoncent pas et demandent "l’application des conclusions du groupe de travail lancé conjointement fin 2012 par la ministre de la Santé et de la Justice sur la RDR en milieu pénitentiaire [il faisait partie des actions stratégiques prévues pour le plan 2010-2014 de la politique de santé pour les personnes placées sous main de justice, ndlr]", "l’application de la loi de modernisation du système de santé" et son article 41, et la "mise en place d’un programme d’échanges de seringues en prison dans une optique de santé publique".

Autant le dire, les associations le craignent d’ailleurs, il y a fort peu de chance que la France se dote de programmes d’échanges de seringues en prisons opérants et efficaces dans les prochaines années.

(1) : "Réduction des risques en prison : où sont les seringues ?", communiqué de AIDES, l’Apsep, l’ASPMP, Asud et CHV, La Fédération Addiction. l’OIP, Sidaction, SOS hépatites, le TRT-5,  27 mars 2017.
(2) : J. Floch, rapport sur la situation dans les prisons, 1999
(3) : L’étude Prevacar (Direction générale de la santé/Institut de veille sanitaire) vise à estimer la prévalence virale et l’offre de soins en milieu carcéral. L’étude Pri2de (ANRS) vise à évaluer l’accès aux mesures de prévention et réduction des risques infectieux en milieu pénitentiaire ; Michel L., Roustide M.J., Risques infectieux en prison, un véritable enjeu de santé publique, SWAPS, 2011 ; Michel et al, Limited access to HIV prevention in French Prison, implications for public health and drug policy, BMC Public Health, 2011 ;
(4) : Marie Jeauffret Roustide et al., Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France, InVS-ANRS Coquelicot, 2004 ;
(5) : Inserm, Expertise collective, Réduction des risques chez les usagers de drogues, 2010, P.25-26
(6) : Conseil National du Sida, note valant avis sur l’expérimentation de programmes d’échanges de seringues en milieu carcéral, 10 septembre 2009. Who (OMS), Effectiveness of interventions to address HIV in prisons. Evidence for action technical papers Geneva, Who-Unodc-Unaids ; 2007 Inserm, ibid., p.23 Lines R et al, L’échange de seringues en prison : leçons d’un examen complet des données et expériences internationales, Réseau juridique canadien VIH/sida, 2006, p.54
(7) : "Réduction des risques en prison : où sont les seringues ?", communiqué de AIDES, l’Apsep, l’ASPMP, Asud et CHV, La Fédération Addiction. l’OIP, Sidaction, SOS hépatites, le TRT-5,  27 mars 2017.

Echange de seringues en prison : les Français disent oui !
Alors là, pour une surprise… c’est une surprise ! Deux tiers des Français se déclaraient favorables aux dispositifs d’échange de seringues en prison dans un sondage réalisé par l’institut CSA pour le compte de AIDES et de "Libération" en 2012. C’est une surprise pour deux raisons. D’abord parce que la question de la consommation de drogue en prison est un sujet sensible et d’autre part parce que les résultats sont à front renversé avec ce que nous serinent depuis des années les autorités pénitentiaires et même de santé publique… y compris au niveau ministériel. Lorsqu’on explique qu’aujourd’hui en France des personnes détenues consomment des drogues, échangent entre elles des seringues usagées et s’exposent ainsi à un risque élevé d’être infectées par le VIH ou les hépatites virales alors qu’il existe un moyen d’éviter ces contaminations : la mise en place de programmes d’échanges de seringues, et bien une majorité comprend que cela vaut le coup d’essayer. Le sondage indique que deux tiers des personnes interrogées se déclarent favorables à la mise en place de dispositifs d’échange de seringues stériles dans les prisons françaises (31 % sont très favorables et 35 % plutôt favorables). Cette adhésion à une mesure pouvant heurter les convictions personnelles des personnes interrogées se vérifie au sein de la quasi-totalité des catégories de population interrogées. Seuls les jeunes de 15-17 ans et les sympathisants d’extrême droite sont très indécis : la moitié est pour, l’autre contre.
Sondage exclusif Institut CSA/AIDES réalisé par téléphone les 23 et 24 novembre 2011. Echantillon national représentatif de 1 053 personnes âgées de 15 ans et plus, constitué d’après la méthode des quotas (sexe, âge, profession du chef de ménage), après stratification par région et taille d’agglomération.

Prison : les PES contestés par la droite et les syndicats de personnels
Les programmes d’échanges de seringues sont vivement contestés par certains syndicats de la pénitentiaire et par Les Républicains. Le syndicat majoritaire l’UFAP-UNSa Justice dénonce le 10 janvier 2017 : "Un dispositif scandaleux, dangereux et inacceptable pour les personnels pénitentiaires". Et le syndicat d’ajouter : "Nos prisons sont surchargées de détenus toxicomanes !… Voilà maintenant, qu’ils vont leur proposer de consommer leur drogue en toute liberté, allant jusqu’à leur permettre d’en disposer en cellule ! C’est immoral et extrêmement dangereux !"  Le 5 janvier 2017, la CGT pénitentiaire explique que "l’accès aux soins est nécessaire et primordial, mais l’utilisation de matériels et produits doit se déroulée uniquement au niveau de l’unité sanitaire sans aucune autre forme d’autorisation (…) Le risque zéro n’existe pas, mais ne donnons pas le bâton pour nous faire battre. Le panel de procédés pour intenter à l’intégrité des personnels est tellement élevé, alors ne cédons pas à des moyens supplémentaires (seringues) pour exposer davantage les personnels exerçant en milieu pénitentiaire". Du côté de FO, on n’est pas en reste comme en témoigne ce tract (mettre document). Evidemment, Les Républicains critiquent aussi la mesure. Le député (LR) Thierry Solère (il était alors le porte-parole de François Fillon) conteste qu’il s’agisse d’une mesure de santé publique. Pour lui, c’est "en réalité une mise en danger de la vie des personnels pénitentiaires et même des détenus". "Une seringue, dans un milieu fermé, c'est une arme par destination. Nous ne pouvons pas accepter que la logique qui a conduit à la création de salles de shoot à Paris soit maintenant transposée aux prisons. En prônant ce type de mesure, le gouvernement acte son impuissance face à la présence, réelle, de produits stupéfiants dans les prisons", ajoute le député de Boulogne-Billancourt.

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