Prix des médicaments : la Cour des comptes donne son avis

Droit et social Publié par jfl-seronet 444 lectures
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Comme chaque année, la Cour des comptes a publié son rapport sur la situation de la Sécurité sociale. L’institution y fait le point sur l’année 2017, rappelle beaucoup de chiffres et fait des préconisations de réforme. Cette année, certaines concernent la maîtrise des coûts du médicament.

Renforcer la maîtrise des coûts du médicament

La politique du médicament a des résultats significatifs, note la Cour des comptes. Voici ce qu’elle indique : "En 2015, les dépenses de médicaments en ville sont revenues à leur niveau de 2008. Alors que de nouveaux médicaments très coûteux vont arriver sur le marché, des progrès restent nécessaires pour rééquilibrer la position de négociation des pouvoirs publics face à des entreprises mondialisées : renforcer les moyens très insuffisants de l’organisme qui négocie les prix [le CEPS : comité économique des produits de santé, ndlr], réviser les dispositions trop favorables aux entreprises, comme la garantie de prix européens, développer l’évaluation médico-économique et systématiser les révisions de prix des médicaments anciens, ainsi que la transformation des remises en des baisses de prix". Par ailleurs : "Les coûts de distribution (8,3 milliards d’euros en 2015) représentent près d’un tiers de la dépense de médicaments remboursables dispensés par les pharmacies, et même la moitié pour les génériques". Pour l’institution, il convient de réduire ces coûts en fondant les rémunérations versées par l’assurance maladie sur l’acte de dispensation au patient, indépendamment du nombre de boîtes vendues. Il s’agit aussi de favoriser un assouplissement des règles de distribution, la rationalisation du réseau des pharmacies (il y en a trop), tout en veillant à préserver un accès de proximité au médicament notamment dans les territoires en dehors des grandes villes et dans les territoires ruraux.

Evidemment ce constat est assorti de nombreuses recommandations, certaines très techniques et qui ne devraient pas faire l’unanimité parmi les acteurs du secteur.

La Cour des comptes en analyse critique

Dans son analyse, la Cour des comptes se montre sévère sur la politique conventionnelle entre l’Etat et le Leem, syndicat des entreprises du médicament. Cette politique instituée en 1994 consiste à compléter le cadre légal et réglementaire de la fixation du prix par des dispositions conventionnelles, réunies dans un accord-cadre triennal. A plusieurs niveaux, cette politique joue, selon la Cour, en faveur des intérêts des industriels et non sur celui des finances publiques et contribue à "[maintenir] un régime de fixation des prix avantageux pour les entreprises pharmaceutiques". Autre critique, celle sur l’opacité des remises.

"Le compromis actuel entre les pouvoirs publics et les entreprises pharmaceutiques, fondé sur l’octroi de prix élevés accompagnés de remises qui en abaissent le coût net — y compris pour des médicaments peu ou non innovants — apparaît pour partie inadapté aux enjeux d’efficience des dépenses d’assurance maladie". Autre élément passé à la loupe, la rupture de logique économique imposée par les industriels en matière de fixation de prix. Comme les associations l’ont souligné avec le cas concret du Sovaldi contre l’hépatite C, les "demandes de prix [des industriels] sont établies en fonction de la capacité à payer des acheteurs publics. Ces nouvelles stratégies, plus agressives, exercent une pression inédite sur les financeurs", note le rapport de la Cour des comptes.

Evidemment, la Cour des comptes fait le constat que "les pouvoirs publics n’apparaissent pas suffisamment armés" et conclut que "le cadre juridique de la fixation du prix des médicaments continue à être déséquilibré au détriment de l’acheteur public".

Quelques recommandations concernant la maîtrise des coûts du médicament

La recommandation 36 est d’augmenter significativement, par redéploiement au sein de l’Etat, les effectifs et le budget du CEPS (comité économique des produits de santé, organisme officiel qui négocie le prix des médicaments), examiner les conditions d’un élargissement de son rôle en matière de fixation du prix des médicaments hospitaliers et ouvrir une réflexion sur une transformation de son statut visant à renforcer son indépendance ; la recommandation 37) est de donner un caractère limitatif aux critères de fixation du prix des médicaments de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale ; la recommandation 38 vise à fixer par la loi des obligations de révision du prix des médicaments, au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants, au bout de trois ans pour les autres médicaments et en cas d’extension d’indication ayant un effet significatif sur le nombre de patients ou le volume des ventes ; la recommandation 39 consiste, à l’occasion de la prochaine renégociation de l’accord-cadre entre le Ceps et le Leem (le syndicat des laboratoires pharmaceutiques), à réformer la garantie de prix européen, notamment en élargissant le panel des pays pris en compte, en raccourcissant sa durée et en réduisant son périmètre, encadrer le recours aux remises conventionnelles liées aux volumes de ventes pour les médicaments d’ASMR IV et V [critère de jugement de l’amélioration du service médical rendu ce qui conditionne le prix et le remboursement du médicament, ndlr]et mettre fin à l’attribution d’"avoirs sur remises" ; la recommandation 40 demande que pour la fixation du prix des médicaments génériques et biosimilaires, il soit prévu dans le prochain accord-cadre l’application de décotes ; la recommandation 41 est de renforcer la prise en compte de l’efficience des spécialités pharmaceutiques en élargissant le périmètre des avis d’efficience de la HAS [Haute autorité de santé, ndlr] aux médicaments d’ASMR IV, en y intégrant, pour les primo-inscriptions, différents scénarios de ratios coût-efficacité et, à l’occasion des révisions de prix, une réévaluation sur la base du prix net de remises ; la recommandation 42 est d’expérimenter la tarification à l’indication des médicaments de la "liste en sus". la recommandation 43 est de favoriser les achats groupés dans le cadre européen, en vue notamment de maîtriser le prix des médicaments innovants à fort enjeu sanitaire et financier.

Voilà ! Evidemment, le sujet étant complexe, les recommandations n’échappent pas à une certaine technicité.

Médecins du Monde réagit

Dans un communiqué (20 septembre), Médecins du Monde (MDM) a réagi à la publication de ce rapport et aux constats dressés et préconisations faites concernant le prix des médicaments. "Cette année, l’attention de la Cour s’est notamment portée sur le prix des médicaments, motivée entre autres par "l’arrivée sur le marché de traitements innovants et onéreux". C’est la même raison qui avait conduit à une mobilisation de la société civile, suscitée par la commercialisation à des prix exorbitants des nouveaux traitements contre l’hépatite C depuis fin 2014 (…) La Cour des comptes partage le même constat que Médecins du Monde : "L’arrivée prochaine sur le marché de nouvelles molécules qui constituent des ruptures d’innovation, pour lesquelles les entreprises pharmaceutiques devraient demander des prix très élevés, fait courir un risque majeur de soutenabilité à l’Assurance Maladie".

D’autres associations se sont investies ces dernières années sur la question du prix des médicaments (AIDES, TRT-5, CHV, SOS Hépatites, etc.). Elles réclament également une plus grande transparence dans le processus de fixation des prix, tout spécialement au sein du Ceps. Elles estiment qu’un œil et une participation effective de la société civile dans ce processus serait une garantie de négociation susceptible de déboucher sur des prix plus justes qui ne feraient pas courir le risque d’une explosion du système.

(1) : Dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), le financement des médicaments administrés au cours d’un séjour hospitalier est assuré selon plusieurs modalités. Dans le cas général, le financement est assuré par les tarifs des prestations d’hospitalisation (GHS – groupes homogènes de séjours), destinés à couvrir de façon forfaitaire les frais occasionnés  par la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient. Toutefois, un dispositif dérogatoire, décrit à l’article L.162-22-7 du Code de la sécurité sociale est prévu afin de garantir le financement des produits  innovants et  particulièrement onéreux, ce qui permet à la fois d’assurer la diffusion du progrès technique et de prendre en compte des profils de pathologie atypiques au regard de la classification en  groupes homogènes de malade (GHM). Ces spécialités sont inscrites sur la liste dite "liste des médicaments facturables en sus des prestations d’hospitalisation"ou "liste en sus".

Bilan de la Sécurité sociale 2017 : que dit la Cour ?
Le déficit de la sécurité sociale a continué à se réduire, passant de moins 10,3 milliards d’euros en 2015 à moins 7 milliards d’euros en 2016, et ce sans nouvelle majoration de recettes et par un effort structurel. La dette sociale a poursuivi son reflux amorcé en 2015. "Ces constats positifs témoignent que les actions entreprises obtiennent des résultats". Reste que ces résultats s’accompagnent cependant de la persistance de déficits élevés de l’assurance maladie et de l’assurance vieillesse. Le remboursement d’une partie de la dette sociale n’est toujours pas organisé. Le retour à l’équilibre des comptes a été décalé d’un an, de 2019 à 2020. La Cour des comptes préconise différentes réformes qui s’inscrivent dans une conception où "amélioration, qualité et sécurité accrues de l’accès aux soins vont de pair avec un renforcement de la maîtrise des dépenses d’assurance maladie".
La Cour propose de réorganiser l’offre de soins, de réformer les aides aux familles et d’améliorer les performances de la gestion de la Sécurité sociale. Pour aller plus loin sur ces sujets, il faut se reporter au site de la Cour des comptes.

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