SFLS 2017 : un sentiment d’occasion ratée

Conférences Publié par Jean Thuret 204 lectures
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Mi octobre, s’est déroulé le 18e congrès de la SFLS à Nice. Des militant-e-s de AIDES y étaient. Après des comptes-rendus de sessions parallèles et de plénières, voici une synthèse  des temps forts. Le prochain congrès se tiendra à Reims en 2018.

C’est une impression bizarre — un certain malaise aussi — que laisse le discours d’ouverture de Christian Estrosi, maire de Nice et président de la métropole Nice Côte d’Azur, à la SFLS, ce 19 octobre. Il y a les formules lyriques ("peu à peu la nuit a reculé", "la lumière va s’imposer plus largement"), le long hommage, très pot de départ, au professeur Pierre Dellamonica (Hôpital l’Archet, CHU de Nice), grand spécialiste du VIH, qui part effectivement à la retraite. Il y a le tropisme, appuyé, a parlé de sa région, de sa ville qui sera évidemment sans sida. Il y a les idées toutes faites et assez fausses : ainsi, en matière de lutte contre le sida, il faut concentrer ses efforts sur les jeunes de 16 à 25 ans… sans dire lesquels. Il y a un peu de maladresse à saluer, de façon appuyée, la présence de l’industrie pharmaceutique "qui est à vos côtés [actrices et acteurs de la lutte" et à balayer un peu vite les avancées qu’il faudrait sur le financement de l’innovation. La gêne est plus forte encore quand le maire, d’une ville particulièrement éprouvée par un attentat, se lance dans un parallélisme hasardeux entre le sida et les terroristes : "C’est un virus ; ce sont des barbares". Le maire est venu avec son photographe et son cameraman : c’est sur la bande ; il y a les clichés !

Villes… sans sida

Reste que la participation d’une personnalité politique nationale à un événement de ce type lui confère une importance. Ce n’est jamais négligeable. Si le maire de Nice entend s’engager dans une ville sans sida. C’est pourtant l’exemple de Paris qui est présenté aux congressistes. Dans son intervention, Eve Plenel, coordinatrice pour la mairie de Paris de "Vers Paris sans sida", rappelle l'importance du dispositif de dépistage par Trod (tests à résultat rapide d’orientation diagnostique) afin de lutter contre une épidémie croissante touchant particulièrement les jeunes (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, jeunes originaires d’Afrique sub-saharienne et des Caraïbes). Elle rappelle aussi cette évidence : les personnes les plus exposées à l’épidémie ne sont pas assez, et pas assez souvent, dépistées. Elle note que le délai entre la découverte de la séropositivité et le début du traitement peut atteindre plus de quatre ans et que c’est une des clefs du problème, car ce délai accroît ainsi les risques de contamination. En réponse à une question d'un militant de AIDES sur le Tasp, Eve Plenel explique que la communication sur le Tasp se concentre sur le traitement, et ne prend pas assez en compte le volet de la sexualité. Et Eve Plenel de marteler qu’une personne vivant avec le VIH et avec le Tasp ne contamine pas.

Le dessous des cartes

En différentes occasions, ce congrès, axé sur le thème "Vers un territoire sans sida", a parlé des diagnostics territoriaux, de cartographier les lieux d’intervention. C’était d’ailleurs l’objet d’une intervention en plénière bien plus dynamique et passionnante que ne le laissait supposer un intitulé un poil intimidant : "Vulnérabilités et réponses urbaines au sida en Afrique de l'Ouest". Daouda Diouf, d’Enda Santé — une ONG spécialisée dans la santé à ancrage communautaire qui "contribue à la réponse au VIH/SIDA, au paludisme et s’investit dans la santé sexuelle et reproductive, l’équité, le genre et les droits humains" — a exposé le travail conduit par son association. Il s’agit d’un travail de cartographie des populations à risque à Abidjan. Pourquoi faire une telle cartographie ? Parce que selon un dicton africain : "Il faut aller pêcher là où se trouve le poisson", a asséné le militant/chercheur. Au terme de l’étude, le maire d’une des communes d’Abidjan a pris connaissance, manifestement avec pas mal de surprise, des zones urbaines peuplées par des personnes appartenant aux populations les plus exposées au risque d’infection et le bien-fondé des démarches d'Enda Santé pour une réponse adaptée aux besoins des populations, là où elles se trouvent et au moment où on peut les atteindre. Pour Daouda Diouf, la cartographie permet aussi une évaluation des actions de prévention menée par les ONG. "Cette méthode permet de mettre en place une réponse plus adaptée et donc plus efficiente", explique-t-il. Intéressant, l’outil est déclinable pour d’autres sujets de santé que le VIH et dans d’autres pays.

Les nouvelles recos des experts, façon puzzle !

Comme pour chaque SFLS, la mise à jour des recommandations pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH par le professeur Philippe Morlat est le scoop du congrès. Dans une présentation au pas de charge — pas trop le choix, Philippe Morlat a 45 minutes pour tout expliquer — le coordinateur du groupe d’experts a fait le point sur les chapitres sortis, les nouveautés du moment et les chapitres réactualisés à venir. En effet, désormais le rapport d’experts est ventilé… façon puzzle !
Ainsi sont sortis en janvier 2017 : traitement antirétroviral de l’adulte (initiation/optimisation/échec) ; primo infection à VIH ; résistance du VIH1 aux ARV ; VIH 2 et diversité des VIH 1. Puis en juillet 2017 : traitement antirétroviral de l’adulte  (actualisation : initiation/optimisation) ; co-infections par les virus des hépatites virales. En octobre 2017 : épidémiologie ; AES (accidents d’exposition sexuelle et au sang) ; accès aux soins et qualité de vie. Il y a également les textes finalisés, mais pas encore publiés :cancers (en instance de mise en ligne) ; suivi de l’adulte vivant avec le VIH et organisation des soins ; désir d’enfant et grossesse ; prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH. Et enfin les chapitre sen cours de finalisation : dépistage et prévention ; co-morbidités chez les PVVIH ; infections chez l’adulte: prophylaxies et traitements curatifs ; annexes pharmacologiques ; traitement antirétroviral de l’adulte (nouvelle actualisation). Les chapitres, officiellement sortis, sont consultables et téléchargeables sur le site du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS).

Sans trop détailler, on peut indiquer que le professeur Philippe Morlat a précisé que les associations d'antirétroviraux recommandées en 2017 incluent désormais des génériques. Leur prescription est sous réserve de l’information et de l’accord des patients. Philippe Morlat indique également que les experts de ce chapitre coordonné par le professeur Bruno Hoen mentionnent qu’une "substitution vers des ARV génériques amenant à augmenter le  nombre de comprimés n’est pas recommandée chez les patients en situation de précarité".

Concernant le VHC (chapitre coordonné par Lionel Piroth), l’objectif des experts est bien d’"éradiquer le VHC chez toutes les PVVIH co-infectées", ce qui signifie : "traiter toutes les PVVIH co-infectées VIH-VHC" ; "faciliter l’accès et la mise sous traitement" ; "choisir des options thérapeutiques qui, à efficacité équivalente, peuvent s’appliquer au plus grand nombre (orales et pour tous les génotypes)" ; "et ont peu d’interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux communément utilisés". Après guérison, les recommandations sont de : "ne pas cesser le suivi même au vu d’une amélioration de l’élastométrie hépatique, qui n’a de valeur que pour rechercher une éventuelle aggravation de la fibrose hépatique" ; "toujours encourager les mesures de réduction des risques (alcool, tabac, obésité, activité physique" ; "ne pas oublier les éventuelles manifestations extra-hépatiques". En cas d’échec du traitement, il faut : "identifier/écarter une réinfection" ; "caractériser le type d’échec et les causes possibles de l’échec" ; "discuter le retraitement en réunion de concertation multidisciplinaire".

En matière d’AES (accidents d’exposition sexuelle et au sang), un des nouveaux chapitres disponibles, le groupe, coordonné par le docteur Rey. La durée totale du traitement recommandée est de 28 jours. Le choix préférentiel du traitement porte sur ténofovir DF + emtricitabine + rilpivirine (bonne tolérance, simplicité de prise (monoprise en un comprimé ou deux comprimés [si TDF/FTC générique], faible risque d’interaction médicamenteuse, moindre coût). La probabilité d’exposition à un virus porteur de résistances aux INNTI est extrêmement faible dans la situation d’un AES où l’on ignore le statut sérologique du sujet source. La rilpivirine doit néanmoins être évitée lorsque le sujet source est connu comme PVVIH porteur d’un virus à risque de résistance à cette molécule (polymorphisme 138, génotype cumulé, histoire thérapeutique).  Il faut informer le patient de la nécessité de prendre la rilpivirine avec des aliments, et prendre en compte le risque d’interaction avec les inhibiteurs de la pompe à protons et anti-H2.

En guise de conclusion provisoire…

C’est au docteur Jade Ghosn (Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, AP-HP, unité fonctionnelle de thérapeutique en immuno-infectiologie), médecin et chercheur qu’a été confié la synthèse de ce XVIIème congrès de la SFLS et la projection sur les perspectives. Il rappelle les grands enjeux, notamment en matière de dépistage, de délai entre diagnostic et mise sous traitement — sa réduction est impérative pour qu’on arrive à mettre un frein à l’épidémie. Il mentionne aussi le décalage dans le suivi des indicateurs à cause des délais de notification obligatoire. Pour faire court, il y a des difficultés à une collecte en temps réel des données, ce qui ne permet pas une évaluation en temps réel de l’épidémie et de ce que produisent (en temps réel) les actions pour la contrer.  Autrement dit, on mesure mal, en tout cas trop tardivement, l’efficacité de telle ou telle stratégie sur la dynamique de l’épidémie. Cela freine l’adaptation des stratégies. En gros, on a presque toujours un train de retard. Jade Ghosn défend la nécessité d’une communication plus claire, plus positive, plus ouverte de la Prep. Lui aussi constate qu’on ne sait pas aujourd’hui combien de personnes prennent la Prep depuis l’AMM (autorisation de mise sur le marché). Qu’on ne sait pas plus qui sont les femmes sous PrEP ! Il avance que le rôle de la SFLS et des Corevih pourrait être déterminant sur ce sujet et devrait permettre d’éviter les occasions manquées de Prep qui existent très fortement aujourd’hui. Il appelle aussi à une communication plus positive et plus claire sur le Tasp : Indétectable = intransmissible (U=U). Il préconise d’assouplir le système de notification aux partenaires et d’avancer sur la délégation de taches. Claire, rondement menée, argumentée, cette synthèse a lancé de nombreuses pistes, qui sont autant de chantiers à mettre en œuvre. Et c’est là que le bât blesse. On attendait que les président-e-s de ce XVIIIème congrès, les docteurs Anne Simon et Pascal Pugliese, saisissent la balle au bond, prennent l’initiative, rebondissent sur les idées… Cela ne s’est pas produit. Et c’est dommage. Au final, ce congrès aura su faire les constats, les partager efficacement avec l’ensemble des acteurs et actrices, mais n’aura pas permis de passer le cran supérieur : le passage à l’action. Quel sera le rôle de la SFLS concernant la Prep ? Comment compte-t-elle contribuer à ce qu’il y ait moins d’occasions ratées de Prep ? On explique qu’il faut travailler à un cadre pour mettre en place la délégation de taches. Mais qui va le faire ? La SFLS compte-t-elle si atteler ? C’est une impression bizarre — un certain malaise aussi. Comme une occasion ratée.

Le prochain congrès de la SFLS se déroulera à Reims les 11 et 12 octobre prochains. Il traitera des allégements (traitements, suivi...).

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Portrait de Kitsune

- SFLS : Société Française de Lutte contre le Sida.

- TasP : prévention par les traitements (de l’anglais « Treatment as Prevention » ou TasP).

- ARV : antirétroviral / raux.

- PVVIH : Personnes Vivants avec le VIH.

- VHC : virus de l'hépatite C.

- TDF/FTC : Truvada®.

- INNTI : les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) constituent une famille d'antirétroviraux structurellement et chimiquement différents des analogues nucléosidiques et se sont révélés des inhibiteurs puissants et très sélectifs de la transcriptase inverse (TI).

- Anti H2 : https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/anti-hista....

- PrEP : « Pré » = avant « Exposition » = contact avec le VIH « Prophylaxie » = traitement préventif pour empêcher une infection de se produire. La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une nouvelle stratégie de prévention du VIH. Son principe est simple : il s’agit de proposer à une personne qui n’a pas le VIH, qui n’utilise pas systématiquement le préservatif lors de ses rapports sexuels et qui est à haut risque de contracter le VIH, un médicament actif contre ce virus afin de réduire voire d’empêcher le risque de le contracter.

- Corevih : En France, les COREVIH (COordination REgionale de lutte contre le Virus de l'Immunodéficience Humaine) sont des instances de coordination de lutte contre le sida, globalement à l'échelle des régions. Après plusieurs années de préparation, les COREVIH sont officiellement installés fin 2007.

(Rilpivirine : la rilpivirine, vendue sous le nom de marque Edurant (on l'appelle aussi le TMC125), appartient à une classe de médicaments anti-VIH appelés analogues non nucléosidiques)