Traitement pré-exposition : ça avance...

Les résultats de ce grand essai américain mené par l'Université de Californie étaient attendus pour la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) de février 2011 ; "ils sont arrivés plus vite que prévu" et viennent finalement d'être rendus publics. 2499 hommes gays séronégatifs issus d'Amérique (Brésil, Equateur, Pérou, Etats-Unis), d'Afrique du Sud et de Thaïlande soumis à une prise quotidienne de Truvada (médicament qui combinent les deux molécules antirétrovirales tenofovir et FTC) ou d'un placebo pendant une durée moyenne de quatorze mois : les enjeux de l'essai Iprex étaient conséquents et un second grand essai de PrEP débutera très bientôt. Pour l'ANRS, la priorité de la recherche est d'ajouter à la palette d'outils de prévention existante des méthodes nouvelles ; la plus prometteuse étant l'utilisation d'antirétroviraux chez les personnes non-infectées.

La PrEP continue s'avère relativement efficace...
Un groupe sous Truvada, l'autre sous placebo, et un contrôle régulier de leur observance. La procédure risquait d'entraîner une désinhibition des comportements sexuels ; il n'y en a pas eu. La toxicité du Truvada chez des personnes séronégatives ? D'après les connaissances actuelles, elle pourrait comporter des troubles rénaux mais ce risque demeure extrêmement faible. Sur les 2499 participants, 100 personnes ont contracté le VIH et, sur ces 100 personnes, 36 appartenait au groupe censé prendre du Truvada, soit 44% de réduction du risque dans ce groupe, ce qui n'est pas énorme. "Ces résultats sont plus bas que l'on avait espéré mais néanmoins encourageants," a déclaré Catherine Handkins, responsable scientifique à l'ONUSIDA (www.bloomberg.com). A noter cependant que parmi les personnes qui se sont infectées dans le groupe Truvada, seules 3 avaient du médicament détectable dans le sang, d'où l'importance de l'observance au traitement. On craignait également l'apparition de résistances au traitement chez ces participants séronégatifs qui prenaient du Truvada et qui sont devenus séropositifs ; aucun cas de résistance n'a été observé.

... Mais la PrEP intermittente serait plus réalisable
A la différence de la PrEP intermittente (une étude en projet avec une ou plusieurs prises de traitement avant et après un rapport sexuel), la stratégie de PrEP quotidienne implique un certain nombre de contraintes qui rendent sa mise en place impossible, à ce jour. Quelle toxicité les traitements entraînent-ils sur le long terme ? De même, sur une longue période, quelle serait la réalité de l'observance ? Quel serait le coût d'une telle stratégie à grande échelle ? De nombreuses questions sont sans réponse. "Nous sommes encore dans le domaine de la recherche ; une recherche qui demande à être affinée," souligne Jean-François Delfraissy qui tient "à ce que l'on distingue ce qui relève de la recherche et ce qui relève des recommandations de santé publique". L'espoir de voir un jour la capote remplacée par la pilule, il faudra donc le chercher du côté de la PrEP intermittente. Pour cette raison, l'ANRS lancera la phase pilote de l'essai "PrEP à la demande" au premier semestre 2011, pour évaluer la faisabilité d'une stratégie de prévention prophylactique "à courts termes" sur des hommes gays français et canadiens. Les résultats de l'essai Iprex étaient attendus par les initiateurs de l'essai "PrEP à la demande" et ils seront pris en compte pendant cette nouvelle étude. Quant aux questions économiques soulevées par l'éventuelle mise sur le marché d'un traitement pré-exposition, Jean-François Delfraissy est confiant. "Les choses peuvent évoluer très rapidement. Le coût [des traitements] peut évoluer et n'oublions pas qu'il existe des versions génériques de ces médicaments," rappelle le directeur de l'ANRS.

Conclusion : il faut approfondir les recherches !
Les réactions des associations et de la presse se résument en deux mots : prudence et patience. Inquiet de l'enthousiasme prématuré que pourrait susciter l'annonce de tels résultats, Anthony Fauci, directeur de l'Institut national sur les allergies et les maladies infectieuses (Etats-Unis) et l'un des initiateurs de l'essai Iprex, s'est exprimé ce matin : "de plus en plus de personnes risquent de se rendre chez le médecin en disant 'Ouah, ces chiffres sont impressionnants. Pourriez-vous me faire une ordonnance ?'". "Même s'il s'agit d'une découverte majeure," a confirmé Kevin Fenton, directeur du service VIH/sida du CDC, "il est trop tôt pour dire aux hommes gays qu'ils peuvent se passer du préservatif". Parce que les essais PrEP soulèvent de nombreuses questions éthiques, le collectif TRT-5 suit le protocole de l'essai "PrEP à la demande" depuis son lancement. François Berdougo, coordinateur du collectif, insiste sur le fait que les résultats de l'essai Iprex ne suffisent pas pour recommander le traitement pré-exposition aux personnes séronégatives et souligne, entre autres, le manque d'informations sur la tolérance des traitements à long terme. Dans un communiqué publié ce matin, AIDES appelle également "à la plus grande prudence concernant l'utilisation 'sauvage' d'ARV par des séronégatifs pour se protéger du VIH" mais se félicite des résultats d'Iprex qui "doivent encourager les pouvoirs publics à accroître les financements de la recherche en prévention". Même chose pour Act-Up, qui déclare que "d’autres étapes sont encore nécessaires avant de disposer éventuellement d’un nouvel outil de prévention" et qui rappelle que "l'efficacité partielle" de la PrEP "peut être facilement anéantie par un relâchement des comportements".

Article mis à jour le 25 novembre 2010.