Traitements anti-VIH : démarrer tôt, c’est mieux !

Publié par jfl-seronet le 16.06.2015
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Thérapeutiquetraiter tôt

Les résultats de l’essai Start confirment l’intérêt de démarrer le plus tôt possible — avec un taux de CD4 élevé — le traitement anti-VIH. Explications.

Lancé en 2011, l’essai Start (pour Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) avait pour objectif principal de répondre à cette question : y a-t-il un bénéfice clinique à entreprendre un traitement antirétroviral chez des personnes vivant avec le VIH, en bonne santé, ayant un nombre de CD4 supérieur à 500 CD4/mm3 ? Dans cet essai randomisé, donc à fort niveau de preuve quant à ses résultats, et qui s’est déroulé depuis 2011 dans 35 pays dont la France, 4 685 personnes ont été réparties par tirage au sort dans deux groupes. Un premier groupe "traitement immédiat", un second "traitement différé". Dans le premier groupe, les personnes recevaient un premier traitement antirétroviral (ARV) dès l’inclusion dans l'essai. Dans le second groupe, les personnes débutaient leur premier traitement anti-VIH seulement lorsque leur nombre de CD4 devenait inférieur à 350 CD4/mm3. Ce palier était conforme aux recommandations en vigueur (2011) dans la plupart des pays participants quand l'essai a débuté. Cet essai international a été conduit par l'International Network for Strategic Initiatives in Global HIV Trials (INSIGHT).

En France, l’essai Start a été placé sous l’égide de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS), sous le nom : ANRS 142 Start. 111 personnes y ont participé. Les résultats de l'essai Start étaient attendus pour la fin de l'année 2016, mais au vu des résultats d'une analyse intermédiaire, le comité indépendant de surveillance de l'essai a recommandé la publication des résultats dès maintenant. La décision a donc été prise en mai d’arrêter l’essai un an plus tôt que prévu. Il aurait été contre éthique de poursuivre l’essai, puisque les chercheurs avaient, avec les résultats préliminaires, la réponse à la question posée par l’essai.

Sur quoi portait la comparaison entre les deux groupes ?

Il s’agissait de voir ce qui se passait d’un point de vue clinique : décès, survenue d’un événement grave classant sida, survenue d’un événement grave mais non classant sida, mais aussi de recenser les événements indésirables, les hospitalisations, les résistances aux antirétroviraux, les troubles des graisses dans le sang, etc. Et aussi de comparer la qualité de vie des personnes. De très nombreux paramètres étaient observés.

Que montrent les résultats ?

Une fréquence significativement plus faible du nombre d'événements cliniques (événements classant sida, événements graves ne classant pas sida ou décès) chez les personnes du groupe "traitement immédiat" : 41 événements contre 86 événements chez les personnes du groupe "traitement différé". Autrement dit : une réduction de 53 % du risque de survenue d'événements cliniques graves chez les personnes ayant débuté leur traitement immédiatement après l'inclusion dans l'essai. "Nous avons désormais la preuve irréfutable d'un gain beaucoup plus grand pour la santé d'une personne infectée par le VIH de commencer une thérapie antirétrovirale plus tôt que plus tard", a déclaré le directeur de l'Institut américain des allergies et des maladies infectieuses (NIAID), Anthony Fauci, cité par l’AFP. "De plus, une thérapie précoce non seulement améliore la santé des personnes infectées mais en même temps elle réduit leur charge virale et du même coup le risque de transmettre le VIH à d'autres", a-t-il expliqué.

Du bon… à traiter tôt

L’essai Start est la première étude aussi étendue et aussi solide scientifiquement à démontrer qu'un traitement antirétroviral dès le début de l'infection est bon pour toutes les personnes séropositives et qu’il n’y a pas de raison scientifique à différer la mise sous traitement en attendant une baisse des CD4. C’est la raison pour laquelle, les recommandations de l’Organisation mondiale pour la santé (OMS) préconisent un traitement de plus en plus précoce. Ainsi le seuil de mise sous traitement antirétroviral est passé de 200 CD4/mm3 en 2006 à 500 CD4/mm3 en 2013. Ajoutons qu’un autre essai, mené en Côte-d’Ivoire, ANRS 12136 Temprano, dont les résultats ont été présentés à la CROI 2015, confirme également le bénéfice à démarrer un traitement ARV très précoce chez des personnes vivant avec le VIH en bonne santé, ayant un nombre de CD4 élevé.

L’essai ANRS-Temprano comportait quatre groupes : un groupe "traitement antirétroviral immédiat", où les personnes débutaient le traitement immédiatement quel que soit leur taux de CD4 ; un groupe "traitement antirétroviral différé", où les participants attendaient de remplir les critères définis par l’OMS pour débuter les antirétroviraux (ceux de 2008) ; un groupe "traitement antirétroviral immédiat + un traitement contre la tuberculose", où les participants débutaient le traitement antirétroviral immédiatement et recevaient pendant 6 mois de l’isoniazide (un antituberculeux) ; et un groupe "traitement antirétroviral différé + un traitement contre la tuberculose", où les participants recevaient pendant six mois un traitement contre la tuberculose et attendaient les critères de l’OMS pour débuter les antirétroviraux.

L’essai ANRS-Temprano a débuté en mars 2008. L’analyse finale a porté sur 2 056 personnes, dont 849 avaient plus de 500 CD4/mm3, explique l’ANRS. "Le traitement ARV immédiat réduisait le risque de morbidité sévère (sida, cancer non sida, maladie bactérienne invasive non sida, ou décès) de 44 % (64 événements) par rapport au traitement différé (111 événements)", explique l’ANRS. De plus, le fait de prendre un traitement antituberculeux apportait un bénéfice supplémentaire de 35 % de réduction de la morbidité sévère. Enfin, les bénéfices du traitement ARV immédiat "étaient remarquablement stables quel que soit le taux de CD4. Ainsi, parmi les 849 participants qui avaient plus de 500 CD4/mm3 à leur entrée dans l’essai, ceux qui débutaient le traitement ARV immédiatement avaient également une réduction de 44 % (26 événements) du risque de morbidité sévère par rapport à ceux qui différaient le début du traitement antirétroviral (42 événements)", conclut l’ANRS.

Quelles conséquences concrètes ?

Si dans les pays du Nord les recommandations incitent depuis 2013 à proposer un traitement dès que possible,  les résultats de Start et de Temprano devraient inciter encore davantage s’il était besoin à appliquer le plus possible ces recommandations et probablement amener l’OMS à préconiser prochainement un traitement pour tous sans attendre d’atteindre le taux de 500 CD4/mm3, seuil actuellement recommandé par l’OMS pour commencer un traitement antirétroviral.

Commentaires

Portrait de jl06

On peut dire que j,ai  fait l,experience d,un demarage rapide des ARV,15 jours après confirmation ,la virologe n,a pas hésitè,

contaminé en avril 2014,en 3 mois indetectable ,et pas d,effet secondaires des medocs !

bon peut etre un coup de chance ....enfin si on peut dire comme sa....je rale quand meme mon toubib à manque de reactivité ...

il a confondu angine et HIV ...A 1 semaine pres avec traitement de choc j,évité !!!

propos de la virolgue 

Portrait de bernardescudier

Et les Vih controllers ? Ces malades seropo qui sans traiement controlent le Vih, on en fait quoi ?

Ils sont l'objet d'une etude pour la recherche de vaccins. On leur prescrit des medocs a l'aveugle ? On les detecte ?

Mes respects. B.E.

Portrait de migrant

Les HIV controlers, on peut les detecter tres facilement en moins de 3 heures: Il suffit d'une PCR charge virale.

Le controlers ont tous des charge virales ultrafaibles, moins de 10 000 ou moins de 1000 copies sans traitement. C'est le seul cas justifié d'éventuellement retarder/ ne pas traiter.

Pour les 99% de patients restants, ils ont plus de 10 000 copies sans traitement. Ils ne sont donc pas controlers. C'est tout, c'est comme ca, il n'y a pas de miracle. 

Il n'y a aucune raison medicale, ni aucun bénéfice a retarder le traitement.

Pas de bénéfice médical

Et surtout, pas de bénéficie économique non plus, contrairement a ce que certains croient...

J'avoue avoir une certaine haine envers certains clowns/infectiologues qui font un suivi qui consiste à contempler les differentes infections opportunistes sans donnner d'antiretroviraux. C'est quand même assez malsain tout ca. La vraie raison, c'est que certaines caissent d'assurance santé ou mutuelles belges esperent gagner de l'argent en retardant le plus possible le traitement.

Un mois de traitement repoussé, c'est 834 euros de gagné, voire même plus en cas de déces du client/patient.

C'est un raisonnement de comptable idiot qui n'est jamais sorti dehors

Ces abrutis n'ont pas compris que les nouvelles contaminations sont directement correllées a la charge virale moyenne dans une population. En voulant gagner 834 euros, il sont en train de perdre 10x plus sans s'en rendre compte...

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PS: Pour ma part, j'ai pu me procurer et commencer le traitement 1 an apres ma primo infection, malgré les protestations de mon ex hopital et du commercial de la mutuelle.

Ca va bien maintenant, mais quelle galere ce fut pendant 1 an sans traitement:

* CD4 descendu à 110

* 1 mois d'hospitalisation, les medecins belges qui mettaient des masques sur le visage par precaution

* maladies en tout genre: Streptocoque pyogene, varicelle, zona, enorme adenopathies...

Maintenant, apres 1 an de traitement(donc 2 ans apres l'infection), ca va.

CD4/CD8=0.88

Presque plus de problemes

Mais bon, ce que j'ai vécu, si on pouvait l'éviter aux autres...

Qu'on arrete de trouver des arguments pour ne pas donner ou retarder le traitement.

S'il y a une nouvelle contamination dans un pays donné, c'est juste que le pays en question a merdé dans sa politique de santé. Qu'il assume et qu'il passe a la caisse, c'est tout.