Un homme infecté par le VIH sous PrEP

Sexualité Publié par Vincent Leclercq 2284 lectures
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A l’occasion de la Croi 2017 — la grande conférence internationale sur les rétrovirus et les maladies opportunistes — qui s’est tenue, en février dernier, à Seattle, une équipe médicale néerlandaise (Elske Hoornenborg et Godelieve de Bree) (1) a présenté le cas d’un homme infecté par le VIH sous PrEP (2), suivi dans le cadre d’un essai de PrEP. Militant de AIDES, représentant de l’association au TRT-5, Vincent Leclercq fait le point sur ce cas.

Ce n’est pas la première fois que l’on identifie une contamination alors que la personne prenait du Truvada (emtricitabine + ténofovir DF) en prophylaxie pré-exposition. Deux cas ont été précédemment documentés (3)(4) ; il s’agissait alors de transmission d’un virus résistant au ténofovir et à l’emtricitabine, les deux antirétroviraux contre le VIH associés dans Truvada. Pour ce patient d’Amsterdam, suivi dans le cadre d’un essai néerlandais de PrEP (AMPrEP), le cas est plus complexe. Il reste, pour l’instant, difficile à expliquer, si ce n’est à dire qu’effectivement, il peut arriver que dans de rares cas la PrEP ne parvienne pas à empêcher une infection de se produire.

Comment l’infection a-t-elle été détectée ?

Après plus de six mois sous PrEP et ses tests à un, trois et six mois revenus négatifs, le participant à l’essai, un homme gay, la cinquantaine, s’est présenté à la clinique où il est suivi dans le cadre de l’essai pour un problème de fièvre, une inflammation de l’urètre et des difficultés à uriner. Un test de dépistage des anticorps du VIH est alors effectué. Il se révèle positif. Pour autant, aucune charge virale n’est décelée et le test de détection des antigènes du VIH revient négatif. D'après les investigateurs de l'essai, le système immunitaire aurait pu réagir à des infections du VIH très localisées dans les intestins, riches en défenses immunitaires et n’ayant pas encore réussi à fuiter dans le sang en raison de la présence forte du Truvada dans la circulation sanguine. Finalement, un test westernblot réagit "faiblement", indiquant la présence du virus. Trois semaines après, sa charge virale est à plus d’un millions de copies : l’infection est installée.

L’observance ou un virus résistant ne seraient pas en cause

Etant dans le cadre d’un essai, des analyses sur échantillon de sang séché ont été effectuées. Elles permettent de vérifier la concentration dans l’organisme des molécules contenues dans Truvada de manière rétrospective sur plusieurs dizaines de jours. Les résultats indiquent que le participant prenait correctement la PrEP ; les concentrations retrouvées sont, en effet, à un niveau largement suffisant pour atteindre l’efficacité préventive. Cette vérification permet d’écarter l’hypothèse d’un effet "blouse blanche" de patients qui prendraient correctement leur PrEP seulement dans les jours précédant la consultation de suivi avec le médecin.

Les chercheurs pouvaient avancer l’hypothèse — comme pour les deux précédents cas documentés — qu’il s’agissait d’un virus résistant à l’un et/ou l’autre des deux molécules contenues dans Truvada. Les analyses de mutations du VIH n’en ont révélé aucune ; probablement d’ailleurs grâce au ténofovir et à l'emtricitabine qui étaient déjà présents au moment de l’infection et qui ont maintenu la réplication virale à un niveau insuffisant pour qu’il puisse y avoir des mutations. En effet, plus le virus se réplique, plus des mutations apparaissent. C’est bien le fait d’être dans le cadre d’un essai qui a permis ces analyses rétrospectives et approfondies, ce qui montre l’intérêt de poursuivre la recherche clinique sur la PrEP afin d'en documenter les limites et les meilleurs moyens de les surmonter.

A ce stade, plus de questions que de réponses

Parmi les hypothèses avancées pour expliquer cette infection : la statistique. La PrEP : ce n'est pas efficace dans 100 % des cas. D’ailleurs, personne ne le prétend. L’idée qu’une infection localisée dans les cellules de l’intestin ait réussi à atteindre les ganglions lymphatiques est quasiment impossible en présence du Truvada dans le sang. Sauf que quasiment ne veut pas dire jamais. Il se peut que, cette fois-ci, une ou plusieurs infections intracellulaires dans les intestins aient réussi à échapper aux antirétroviraux présents et à atteindre les ganglions. Le participant indique, par ailleurs, avoir eu de nombreuses relations sexuelles non protégées par préservatif, multipliant les opportunités pour ce risque statistique de se réaliser. D’autres hypothèses sont avancées comme une réaction auto-immune au niveau de l’appareil génital qui aurait facilité l’accès du VIH au système immunitaire.

Ce cas soulève donc plus de questions qu’il n’apporte de réponse. Il semble, a priori, indiquer qu’outre le fait de faire face à un virus résistant, il est possible dans de rares cas qu’une infection se produise malgré la présence des antirétroviraux en prEP. La détection précoce grâce au suivi dans le cadre de l’essai de PrEP a permis une mise sous traitement adaptée et très rapide de la personne concernée, dont le virus est contrôlé. Elle est désormais hors de danger et ne peut plus transmettre le VIH.

En France, "une seule séroconversion est survenue alors que le sujet était sous PrEP", indique le bilan de la recommandation d’utilisation temporaire (RTU) présenté le 22 février dernier par Direction générale de la Santé, l’Agence nationale de sécurité du médicament et Santé publique France. On ignore si c'est le même cas de figure qu’à Amsterdam ou une résistance au ténofovir. On ne sait pas si la résistance a été acquise par la source ou après l'infection.

Ces rares cas d’infections par le VIH parmi les dizaines de milliers de personnes sous PrEP dans le monde sont loin de remettre en cause l’efficacité de cette stratégie ; ils soulignent plutôt l’intérêt d’une prévention diversifiée, de l’information des personnes et d’un suivi médical régulier.

(1) : Hoornenborg E, de Bree GJ Acute infection with a wild-type HIV-1 virus in a PrEP user with high TDF levels. Conference on retroviruses and opportunistic infections (Croi 2017), Seattle, abstract 953, 2017.
(2) : Les informations contenues ici proviennent de l’article de Gus Cairns publié sur aidsmap.com.
(3) : David C. Knox & al., HIV-1 Infection With Multiclass Resistance Despite Preexposure Prophylaxis (PrEP), CROI, 2016 / Lire aussi les explications en français de Charles Roncier.
(4) : Grossman H et al. Newly Acquired HIV-1 Infection with Multi-Drug Resistant (MDR) HIV-1 in a Patient on TDF/FTC-based PrEP. HIV Research for Prevention (HIVR4P) 2016 conference, Chicago, October 2016, abstract OA03.06LB. / Lire aussi les explications en français de Charles Roncier.

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Commentaires

Portrait de passeigdegracia

Le récit de ce cas n'est pas tout à  fait exact:

"Etant dans le cadre d’un essai, des analyses sur échantillon de sang séché ont été effectuées. Elles permettent de vérifier la concentration dans l’organisme des molécules contenues dans Truvada de manière rétrospective sur plusieurs dizaines de jours."

Ce que vous oubliez de mentionner , c'est que l'hypothèse selon laquelle il a sauté des jours de prep n'est pas totalement exclue:

"It is possible that the man had a lapse in PrEP use immediately after his six-month visit that did not show up in the eight-month dried blood spot test, but he maintains he had full adherence and there is absolutely no sign of any lapse."

"La détection précoce grâce au suivi dans le cadre de l’essai de PrEP a permis une mise sous traitement adaptée et très rapide de la personne concernée, dont le virus est contrôlé. Elle est désormais hors de danger et ne peut plus transmettre le VIH."

Il faut noter que  bien qu'il ait été détecté positif au test des anticorps, il avait une charge virale indétectable!!! jusqu'à ce que sa Prep  soit arrêtée.

"Interestingly, the man was antibody-positive but not antigen-positive. (...) The man also had no detectable HIV viral load at this point or when he was tested a week later."

Avant l'arrêt de sa Prep par les médecins, il ne pouvait théoriquement pas transmettre le virus donc, y compris une semaine après l'arrêt de la Prep. S'il était en séroconversion à ce moment, théoriquement la charge virale ne pouvait être indétectable.

http://www.aidsmap.com/page/3118230/

Dans le précédent cas http://www.aidsmap.com/Second-case-report-of-PrEP-failure-due-to-drug-re... , bien que le virus était résistant aux deux molécules du Truvada, la personne était paradoxalement toujours indétectable, jusqu.à 5 semaines après!! Par précaution, les médecins ont néanmoins décider d'arrêter la Prep.

"When conventional viral load RNA tests were done two and five weeks later, they indicated an undetectable viral load. This is unusual during early HIV infection and made the situation more difficult to interpret, said Dr Grossman."

Beaucoup de questions en suspens ... On a pas encore entièrement compris comment tout cela marche.