Mali : Fragile renouveau ?

Il se trouve qu’il y a eu coïncidence temporelle entre mon retrait du projet par mon départ en retraite, et le blocage, de fait, des échanges, pour cause de troubles politiques, insécurité et difficulté à assurer une poursuite normale des échanges. J’en avais été navré, mais pas étonné, ayant dit un nombre incalculable de fois, au fil des années, que ce type de projets ne pouvait se développer qu’avec des pays démocratiques et en paix civile. Cela a donc été très longtemps le cas du Mali, et en tout cas pendant la décennie où nous avons vécu ce partenariat et cela semble progressivement le redevenir, malgré les risques actuels persistants.

Les rencontres de janvier 2014 ont eu une tonalité particulière, car on sentait chez les Maliens une joie et un soulagement immense de se retrouver, entre eux et avec les partenaires français, pour des échanges "normaux", une relance de projets, etc. La crainte de la dislocation de l’Etat, d’une anarchie avec des groupes violents tenant le haut du pavé avait été forte, le soulagement est d’autant plus intense. Mais cela a peut-être favorisé alors un retour sur soi, une ouverture des échanges peu fréquents dans les périodes plus habituelles et plus tranquilles.

Il est probable cependant que mes œillères personnelles - cette situation de témoin d’un passé auquel je souhaitais une suite, en regrettant tout à la fois la fin, et de ne plus en être un des acteurs - ont joué leur rôle dans mon ressenti, et dans la façon même dont je rédige ces lignes ! Peut-être aussi la présence d’Hubert Balique a-t-elle favorisé un type particulier d’échanges. Hubert Balique est un médecin de santé publique, français ayant passé de très nombreuses années au Mali ; son lien étant accru par une épouse malienne et des enfants franco-maliens. Au début des années 2000, il a joué un rôle important auprès des autorités sanitaires et politiques du pays, pour faire avancer une réforme de la santé en général, et une réforme de l’hôpital en particulier. Réforme très inspirée des principes de la réforme hospitalière en France, du temps du général de Gaulle, et des propositions de Robert Debré, célèbre pédiatre, qui a donc été le père de cette réforme de l’hôpital public en France, tout en étant père d’un Premier ministre de l’époque, Michel Debré. Evidemment, la France a connu plusieurs autres réformes et évolutions depuis cette période !

L’idée d’Hubert Balique était, en tout cas, de favoriser au Mali un secteur hospitalier solide, avec une attention à la gestion administrative à côté de la présence médicale et soignante de qualité. Un certain pragmatisme permettant un équivalent de "secteur privé" limité, pour concilier un vrai investissement dans le service public, sans que les soignants - les médecins avant tout - ne se sentent trop lésés par rapport aux salaires ou aux conditions d’exercice du privé. En même temps, le développement d’une médecine de terrain, avec des médecins généralistes et des infirmiers bien formés au niveau des villages et autour de l’hôpital, donnait un cadre de principe clair, et possiblement adapté à un pays pauvre comme le Mali.

Dix ans plus tard, il y a donc eu des échanges sur cette réforme malienne. Le conseiller français ou franco-malien qu’était Hubert Balique, et son rôle personnel, ne sont en rien contradictoires, bien sûr, avec le fait que c’est bien le Mali et ses instances locales qui ont voté cette réforme et l’ont inscrite dans la Loi. Mais justement, il y a eu une note insolite ou cocasse, concernant cette organisation acquise, inscrite dans les principes depuis dix ans. Au fil des échanges, est apparue l’absolue méconnaissance de nombreux points par des responsables disant : "Ah bon, on doit s’organiser ainsi ? Et cela a été pensé pour ce motif-là ?!" Les personnes découvraient des possibilités plus efficaces et logiques qu’ils ne le pensaient, et, finalement, que 50 % au mieux de ce qui était prévu avait été vraiment mis en œuvre.

Hubert Balique est une personne optimiste, chaleureuse, et qui voit davantage le positif des choses que le négatif : Il a donc souligné le chemin accompli, souvent ardu, les progrès effectués en 10 ans, sans s’offusquer de ces méconnaissances ou limites ! Il a décrit une bouteille à moitié pleine - et disant que cela n’était pas si facile à obtenir ! - plutôt qu’une bouteille à moitié vide !

Une des idées sur laquelle il a insisté était d’ailleurs le fait que les techniciens, les médecins formés maliens, étaient souvent de très grande qualité, certains vraiment reconnus internationalement, mais qu’une attention insuffisante avait été portée à la formation des directeurs d’hôpitaux, aux ingénieurs de rang intermédiaires, tous ces rouages essentiels dès qu’une machinerie complexe comme un hôpital se met en place et se développe. Ces échanges m’ont semblé aussi permettre des réflexions plus profondes. Le mot de corruption est un repoussoir légitime. Mais parfois, plutôt que des positions moralisatrices faciles, comprendre les contraintes, les contradictions entre des études longues, de haut niveau, et la difficulté d’accepter une paie et des conditions de travail médiocres, et proposer des remèdes préventifs, ou curatifs pragmatiques, adaptés à ces constats, cherchant à gagner sur tous les tableaux, à mettre en place des stratégies gagnant-gagnant est plus efficace et plus pertinent.

Les réactions étonnées, mais parfois admiratives, des acteurs maliens révélaient, en fait, leur méconnaissance de la finalité utile de certaines modalités d’organisation, qui ne sont pas là "pour emmerder le monde", ou comme cadre neutre, mais bien pensées avec cet objectif en tête ! Les échanges montraient aussi le côté négatif, le retard induit par les petites jalousies mesquines, les rivalités bloquant la promotion des personnes les plus dynamiques et les plus innovantes, au profit de "potentats locaux".

Mais, évidemment, les Français présents - quelques-uns d’entre eux en tout cas - se sont empressés de dire qu’il ne s’agissait pas d’une spécificité malienne, et que, en France aussi, à l’hôpital, à l’université, et ailleurs, on constatait aussi ce type de phénomènes. L’efficacité, c’est une coopération suffisamment ouverte et souple pour concilier une organisation assez verticale, hiérarchisée, avec de multiples coopérations transversales, horizontales, en réseau. Facile à dire, mais quel boulot permanent, dans la mise en œuvre !

Les évaluations quantitatives passent complètement à côté de la richesse du transversal, du transdisciplinaire, des savoirs des personnes concernées "experts de leur propre vécu", toutes réalités qui doivent être repérées par des modalités adaptées, complexes, plus qualitatives... Et souvent non utilisées ou peu valorisées. Et hop, le cercle vicieux se poursuit !

Je pensais garder pour moi ces réflexions et ne pas en faire une chronique (d’où l’envoi tardif par rapport à la tenue de ces rencontres). Mais il se trouve que l’hôpital de Saint-Denis a repris les échanges depuis avril dernier, et le projet sida, toujours financé par Esther.

Les venues de soignants de Saint-Denis au Mali sont toujours complexes, limitées à Bamako, car la région de Kayes, située près des frontières sénégalaises et mauritaniennes reste réputée trop peu sure. En revanche, plusieurs soignants du centre hospitalier de Kayes : un médecin pédiatre, un biologiste, une sage-femme, et le docteur Hamidou Toure sont venus depuis le printemps ou vont venir dans les prochaines semaines, pour des rencontres avec des homologues à Saint-Denis, et donc des praticiens de mon ancien service.

Le docteur Toure a été pendant dix ans mon homologue à Kayes, responsable de l’hôpital de jour, mais aussi coordonnateur des activités médicales, mais aussi des rencontres type groupe de paroles, et liens multiples avec l’association des personnes vivant avec le VIH/sida. Ces venues pour un temps court, moins d’un mois, sont une occasion de rencontres et d’échanges dont il ne faut pas surestimer l’importance pour les Maliens. Outre les soutiens financiers directs en médicaments, les intrants techniques divers comme des réactifs de laboratoire, etc., financés directement ou indirectement par Esther, ce que permettent ce type d’échanges n’est pas à négliger, en termes de nouvelles connaissances, nouvelles rencontres, idées à transposer. Au niveau du projet Esther et des équipes de terrain, l’accent est mis, dans la phase actuelle, sur la prise en charge des femmes enceintes et des enfants. C’est évidemment un problème clef, même si il y en a bien d’autres, comme la continuité de la prise en charge et la prévention des perdus de vue, et il est abordé d’une façon transdisciplinaire et large.

Cela semble évident, mais ne l’est pourtant  pas ! Tout un temps, la nécessité de fixer des priorités et des seuils accessibles à des pays pauvres a amené à parler de prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), avec une vision limitée au dépistage adapté des femmes enceintes, puis à une prise en charge de la période juste avant l’accouchement, puis néo-natale.

Outre ses limites techniques, on n’était pas dans une vraie prise en charge des femmes, tout au long de leur grossesse, puis après dans leur vie de femmes et de mères. Du coup, la prise en charge pédiatrique était marquée par la même limite, temporelle ou dans l’organisation. La version actuelle du projet est bien transversale : les différents secteurs de l’hôpital, mais pas que, avec aussi des liens avec les lieux de suivi ou d’accouchement extra hospitalier style centre de santé. Surtout le projet n’omet pas de proposer systématiquement l’implication des futurs pères, chaque fois que cela est possible et accepté en tout cas. Il reste un long chemin à accomplir, mais on est dans la bonne direction, dans une voie cohérente !

Démocratie et paix civile sont plus que jamais des ingrédients nécessaires ! Comme le disait Jonathan Mann il y a 25 ans : "Le sida, cela se soigne avec des médicaments et les droits de l’Homme et de la Femme".