ALD : la Cour des comptes critique et recommande

Publié par jfl-seronet le 06.10.2016
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ChiffresALDaffection longue durée

Comme chaque année, la Cour des comptes réalise et publie un rapport sur la sécurité sociale. Le dernier est sorti le 20 septembre 2016. Un chapitre est consacré à la prise en charge des affections de longue durée (ALD). Il fait la part belle aux critiques qui pointent une "dérive des dépenses", des lacunes dans le contrôle du dispositif et fait des recommandations. Voici les points clefs.

Un peu d’histoire, mais pas trop !

L’assurance maladie a été créée en 1945 et dans le même mouvement le dispositif spécifique de prise en charge des affections de longue durée ou maladies chroniques. On parle alors d’"assurance de longue maladie". L’objectif est d’améliorer les conditions financières d’accès aux soins des personnes atteintes de pathologies "comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse" (1), sous la forme d’une exonération totale de ticket modérateur, le 100 % pour la pathologie concernée. On compte aujourd’hui 29 pathologies ou groupes de pathologies pris en compte dans ce dispositif, représentant près de 400 maladies distinctes. Les "maladies chroniques actives du foie et les cirrhoses" sont l’ALD 6. Le "déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé et l’infection par le VIH" sont l’ALD 7. Le dispositif des ALD couvre aujourd’hui 17 % des assuré-e-s des trois principaux régimes de sécurité sociale (2), soit 11, 3 millions de personnes. Comme le rappelle la Cour des comptes, du point de vue financier les dépenses liées aux ALD (plus de 89 milliards d’euros en 2013) constituent "désormais une part prépondérante (60,8 %) du total des remboursements de l’assurance maladie. Ce n’est pas la première fois que la Cour des comptes s’intéresse au dispositif des ALD — des travaux ont été menés en 2006, puis en 2011. La Cour a constaté, et c’est aujourd’hui confirmé, que le "dispositif des affections de longue durée connaît une forte dynamique et représente une part prépondérante et croissante des dépenses d’assurance maladie".

ALD : des "effectifs en forte croissance"

Dans son rapport, la Cour constate des "effectifs en forte croissance". Plusieurs raisons à cela. D’abord, la liste des ALD s’est élargie passant de 25 pathologies en 1969 à 30 en 1986, puis 29 aujourd’hui — l’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste en 2011. Il y a ensuite une augmentation de la prévalence des maladies chroniques qui résulte du vieillissement de la population et de l’amélioration des techniques diagnostiques et thérapeutiques, ce qui favorise les prises en charge précoces des personnes et leur traitement au long cours. Dans le rapport (1), il est indiqué que l’effectif des assurés du régime général de la sécurité sociale en ALD est passé de cinq millions de personnes en 1996 à 9,8 millions en 2014, alors que durant la même période la population augmentait de 10,7 %. Autrement dit, le rythme de progression des personnes en ALD est dix fois plus rapide que celui d’augmentation de la population. On peut préciser que quatre groupes de pathologies réunissaient en 2014 plus de 77 % des assuré-e-s en ALD : 3,7 millions de personnes pour les maladies cardio-neuro-vasculaires ; 2,3 millions de personnes pour le diabète ; 2 millions de personnes pour les tumeurs malignes, 1,2 million pour les affections psychiatriques. Les données pour l’ALD 6 (maladies du foie, hépatites) et l’ALD 7 (VIH) indiquent que 177 729 personnes étaient en ALD 6 au 31 décembre 2014, soit une augmentation de +1 % entre 2011 et 2014 et que 110 044 personnes étaient en ALD 7 au 31 décembre, soit une augmentation de +8 % entre 2011 et 2014.

Une dynamique des dépenses soutenue

Sur le plan financier, la "dynamique des dépenses est particulièrement soutenue". C’est environ +3,4 % par an en moyenne. A titre d’exemple, les dépenses sont passées pour les régimes d’assurance maladie dans leur ensemble de 68,1 milliards d’euros en 2005 à 89,3 milliards d’euros en 2013. Ce que pointe la Cour des comptes, c’est que cette "progression rapide exerce une pression croissante sur le système d’assurance maladie". Comment ? Les personnes en ALD représentent une part de plus en plus importante des remboursements, dans un contexte où le taux moyen de prise en charge tend à diminuer pour les personnes malades de droit commun (hors ALD). Et la Cour d’expliquer : "Le taux moyen de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des assuré-e-s en ALD s’élevait en 2013 à 93,2 % contre 75,4 % pour les assuré-e-s non-ALD, soit un écart moyen de prise en charge de 17,8 points, alors que cet écart était de 14,6 points en 2002.

Réfléchir à une "maîtrise des coûts"

Du coup, tout le monde réfléchit à des économies pour une "maîtrise des coûts". D’autant que la direction du Trésor au ministère des Finances a fait des projections qui indiquent une augmentation du nombre de personnes en ALD, passant de 15,4 % en 2011 à 19,7 % en 2025. De plus, la Cour des comptes estime que les dépenses liées aux ALD sont mal analysées, très disparates, mal maîtrisées, etc. A la lecture du rapport, on comprend que la cour estime que les "facteurs explicatifs de la croissance des effectifs de dépense" sont "insuffisamment connus" et que les efforts de régulation médicalisée "très limités". En fait, beaucoup de données manquent… Il y a même des années (2010 ou 2011, par exemple) où les données n’existent tout bonnement pas concernant les ALD. Par ailleurs, les référentiels, ceux de la Haute autorité de santé (HAS), portant sur les actes et prestations nécessaires au traitement de telle ou telle ALD ne sont pas assez actualisés. Ils ne tiennent pas compte des évolutions thérapeutiques ou de prise en charge. Il y a donc un double effet : d’une part, une augmentation mécanique du nombre de personnes en ALD du fait du vieillissement de la population et d’autre part un manque de réflexion, faute de données précises, sur une maîtrise des coûts. L’idée n’est pas, de ce qu’on comprend à la lecture du rapport, d’exclure des personnes du dispositif, mais de s’assurer en renforçant les analyses sur l’évolution du dispositif, en instaurant des outils d’évaluation et de contrôle des dépenses… que le système des ALD va perdurer dans l’intérêt de toutes les personnes qui ont en besoin.

Des recommandations de la Cour des comptes

Le rapport de la Cour des comptes fait donc des recommandations. Un point important concerne la rémunération des médecins. La Cour estime que "la rémunération à l’acte, par son effet inflationniste, n’est pas adaptée à une prise en charge globale et coordonnée des patients dans le cadre de parcours de soins". Elle propose donc de faire évoluer les modalités actuelles de tarification vers une forfaitisation de la rémunération des professionnels par patient en ALD, modulée en fonction des caractéristiques de la personne et de sa maladie et assortie d’indicateurs permettant d’évaluer la qualité de la prise en charge. Elle avance aussi que "l’expérimentation d’enveloppes financières par pathologie chronique et par patient couvrant l’ensemble des besoins de ces derniers dans le cadre de leurs protocoles de soins autoriserait tout à la fois une amélioration de la prise en charge et une maîtrise accrue des dépenses, comme cela a pu être constaté à l’étranger".

La Cour des comptes recommande donc d’"assurer un suivi exhaustif et précis des dépenses d’ALD, de leurs évolutions et de leurs déterminants afin de mieux anticiper et maîtriser les prises en charge" ; de "mettre en œuvre des actions de réduction des atypies de dépenses, notamment des disparités territoriales de coûts moyens de prise en charge, pathologie par pathologie" ; de "substituer au paiement à l’acte un système de rémunération forfaitaire pour les médecins prenant en charge des malades chroniques en ALD, modulable suivant l’état de santé du patient et le stade d’avancement de la pathologie, assorti d’indicateurs permettant d’évaluer la qualité de la prise en charge" ; "d’expérimenter, pour certaines pathologies chroniques, un dispositif d’enveloppe globale et modulable de dépenses par patient atteint de maladie chronique, couvrant l’ensemble des prestations nécessaires et des rémunérations des professionnels de santé".

(1): Article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale.
(2) : Régime général, régime agricole et régime social des indépendants.