CROI 2012 : la Prep est très efficace … si on la prend

Publié par Rédacteur-seronet le 08.03.2012
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SexualitéPrEPCroi 2012

Deux sessions majeures ce mardi 6 mars pour un thème fort de la Croi 2012, la Prep. Autrement dit, la prise d’antirétroviraux par des personnes séronégatives, dans un but préventif contre l’infection par le VIH. En attendant la nouvelle génération d’outils Prep, on sait désormais que la Prep est très efficace si on la prend correctement.

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Une affluence monstre, des congressistes se pressant à l’extérieur de la salle 6C, déjà pleine, devant deux minuscules écrans de télévision… jusqu’à ce que les organisateurs ouvrent une seconde salle avec écrans, vite remplie elle aussi. Voilà qui contraste par rapport à la situation d’il y a quelques années où la prévention n’intéressait pas grand monde. Et il y a de quoi ! Il s’agissait rien moins que des résultats finaux de deux grands essais de Prep, Fem-PrEP et Partners PrEP. Très médiatisés… mais discordants. Une discordance qu’en ce mardi on s’est tenté à expliquer et à résoudre, tant le matin que l’après-midi.


Dans l’essai Fem-PrEP, aucun effet protecteur chez des femmes, alors que Partners PrEP (et d’autres études) donnaient une protection de l’ordre de 60%. L’équipe de Partners PrEP, à l’Université de Washington, ici à Seattle, a gagné le match joué à domicile, avec des présentations particulièrement brillantes. Elle compte des chercheurs comme Connie Celum, Deborah Donnell (qui avait fait l’étude du Lancet en 2010 qui donnait une protection de 92% avec le TasP) et le très brillant (et très sexy, aux dires de nombreux français) Jared Beaten qui a longuement discuté les résultats.


Partners PrEP : analyses finales
Avec d’abord, les résultats de l’étude Parters PrEP réalisée au Kenya et en Ouganda. Présentation phare de la session. Pas moins de 4 758 couples sérodifférents où l’on teste l’effet des ARV chez le partenaire séronégatif, le partenaire séropositif étant, dans ce cas d’école, non traité car au-delà des critères de mise sous traitement c'est-à-dire plus de 350 CD4. Les couples étaient répartis au hasard dans 3 bras : un bras placebo, un bras ténofovir et un bras Truvada (ténofovir + emtricitabine). Arrêt prématuré au vu des résultats très efficaces chez les couples ayant bénéficié des traitements. Avec 82 contaminations au total, dont 52 dans le bras avec placebo, 17 dans celui avec le ténofovir (ce qui revient à dire que le ténofovir offre 67% de protection contre l’infection) et 13 dans le bras avec le Truvada (soit 75% de protection). Même efficacité de la Prep chez les hommes et chez les femmes, et quelque soit le niveau de charge virale chez le-la partenaire séropositif-ve. Deux informations particulièrement importantes à souligner.


Parmi les personnes nouvellement infectées, l’apparition de virus résistant a été rare (2 cas) et seulement observée chez des personnes en primo-infection non encore diagnostiquée à ce moment là. On avait aussi quelques cas de virus résistants chez des personnes prenant le placebo (les virus étaient transmis d’emblée résistants). Dans cet essai, très peu d’effets indésirables, sans différence significative entre les bras. Cependant, on a observé un peu plus de symptômes de type nausées parmi les personnes recevant un des médicaments actifs. Il n’a pas été observé plus de reprise de comportements à risque dans cet essai dans aucun des bras.


Fem-PrEP : l’adhérence en cause
Dans l’essai Fem-PrEP réalisé chez des femmes régulièrement exposées au VIH en Afrique, aucun effet protecteur de la Prep. Zéro. Depuis près d’un an, diverses hypothèses ont été émises pour expliquer cette discordance, qui a fait décidément couler beaucoup d’encre. Finalement, les analyses de l’équipe, présentées par Lut van Damme, révèlent que c’est le manque d’observance qui explique ce résultat négatif, au vu des faibles concentrations de médicament détectées chez ces femmes. Il aurait fallu une observance de 50%, et on était entre 25 et 33% seulement ! Par rapport à Partner PrEP, ces femmes étaient beaucoup plus jeunes, sans partenaires stables, avec beaucoup d’infections sexuellement transmissibles, et se sentaient à faible risque d’être infectées par le VIH, malgré de très nombreuses nouvelles infections (incidence élevée) dans leur communauté. En cause, selon certains médecins de l’assistance, le partage de produit (médicaments donnés à d’autres).


Observance et intermittence
D’autres études ont analysé les facteurs qui expliquent l’efficacité plus ou moins bonne de la Prep. Toutes les études soulignent le rôle PRI-MOR-DIAL de l’observance. Dans Partners PrEP, avoir des taux élevés de ténofovir dans le sang tout du long de l’essai est un facteur très associé au fait de rester séronégatif. Cela confirme des données dites "cas-contrôles" de l’essai Iprex qui montrait que chez les personnes qui avaient du médicament détectable dans le sang, la protection contre l’infection était de 92%. Ces taux élevés sont permis par une bonne observance au traitement. Une nouvelle étude par l’équipe d’Iprex (STRAND) suggère une protection de 97% avec la prise de Truvada 4 jours sur 7. La prise deux jours par semaine donne quant à elle une protection de 76%. Dans l’essai Iprex où des hommes gays avaient pris un comprimé par jour de Truvada, on avait montré une efficacité globale de 42% de protection. Un grand nombre de participants avait probablement arrêté le médicament pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. Cette modélisation (étude mathématique) suggérant que même pris régulièrement 4 fois, voire 2 fois par semaine, les taux efficaces de ténofovir seraient peu différents que s'ils étaient pris tous les jous, est de bonne augure pour l’essai IPERGAY de traitement préventif à la demandee en train de démarrer en France.


La PrEP injectable longue durée
Si la plupart des stratégies de Prep utilisent le ténofovir ou le Truvada, il n’est pas exclu que d’autres antirétroviraux soient bientôt utilisés. Il y a quelques mois, au congrès de l’IAS, certains réclamaient que des essais soient tentés avec des anti-CCR5 (comme le maraviroc – Celsentri). Ainsi, une injection intramusculaire mensuelle d’une formulation longue durée (nanotechnologique) de rilpivirine, un non nucléoside, permet une présence du produit dans les tissus génitaux, vaginaux ou anaux, qui seront les tissus associés au risque de la transmission sexuelle. Cela fait de ce médicament un très bon candidat pour de futurs essais visant à en mesurer l’efficacité préventive réelle.


Le gel rectal s’améliore
Egalement présentés, les résultats d’une étude de tolérance d’un gel préventif utilisé au niveau rectal (MTN-007). A la CROI 2011, il avait été présenté (MTN-006) que le ténofovir en gel confère une protection partielle par voie vaginale ; cependant l’utilisation de ce gel par voie anale était mal tolérée. Question d’osmolarité liée à la glycérine. Les chercheurs ont développé une nouvelle formulation plus adaptée pour la muqueuse anale, avec moins de glycérine. Et dix fois moins d’osmolarité. Ils ont montré chez quelques volontaires sains, hommes et femmes, que ce gel était nettement mieux toléré. Pour cela, ils ont réalisé des biopsies rectales et étudié des marqueurs d’inflammation. Un essai de phase II va démarrer au 3e trimestre 2012 (MTN-017) sur 186 personnes aux Etats-Unis, au Pérou, en Thaïlande et en Afrique du Sud.


En attendant la PrEP2
Mais ce ne sont pas les seuls produits en développement : du maraviroc, combiné ou pas au Truvada, des anneaux vaginaux deux-en-un contenant des ARV et des contraceptifs… Autant de promesses du futur. En attendant, comme le dit Sharon Hillier, les essais cliniques ont déjà montré que "la Prep est très très efficace si vous la prenez très très bien". Et les panélistes étaient tous d’accord sur le défi que représente la mise en oeuvre de cet outil préventif qui doit se comprendre en complémentarité avec les autres (TasP, préservatifs…). Une prévention combinée. Et qui selon Susan Buchbinder, du département de Santé publique de la ville de San Francisco, est une formidable opportunité pour les personnes de reprendre le contrôle sur leur prévention et de réduire les disparités vis-à-vis du risque VIH. Reste à la rendre disponible le plus rapidement possible.

Commentaires

Portrait de hugox

à la PREPS: faire bouffer du médoc à des séronégatifs est pour moi une ineptie. On dépense des millions pour la PREPS et on reste donc dans l'idée de faire bouffer du médoc au maximum. Donnez une partie de cet argent au Pr Leibowitch !!!!!!