Croi 2014 : un cas de rémission fonctionnelle du VIH dans l’essai français ANRS-Optiprim

Publié par Renaud Persiaux et Emmanuel Trénado le 05.03.2014
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ThérapeutiqueOptiprimréservoirs

Un traitement ARV de deux ans initié dans les 10 semaines après la contamination peut-il réduire la constitution des réservoirs de VIH, voire permettre, après un arrêt du traitement, un contrôle du virus par le système immunitaire ? Telle était la double question posée par l’essai ANRS-Optiprim, dont les résultats ont été rendus publics à la 21e Croi, ce 4 mars 2014, à Boston. Antoine Chéret, de l’hôpital de Tourcoing, son investigateur principal, explique les résultats en 5 points-clés.

1- Une baisse importante et progressive des réservoirs

L’essai montre une décroissance progressive des réservoirs chez les 90 personnes incluses, au fil des deux ans qu’a duré le traitement. Les réservoirs sont des cellules où le virus peut rester dormant pendant des années, insensibles aux ARV, avant de se réveiller de façon aléatoire, c’est ce qui oblige à la prise d’un traitement antirétroviral à vie.

Selon Antoine Chéret, médecin infectiologue, ce résultat est "un argument fort qui vient conforter la recommandation française, formulée en 2013, de commencer le traitement ARV en primo-infection sans attendre. Le traitement antirétroviral limite la constitution des réservoirs, qui est très rapide en primo-infection, et permet même leur baisse progressive. Nous avons aussi montré une protection du système immunitaire par le contrôle précoce de la réplication du virus par les ARV. L’idée est d’empêcher le virus de faire trop de dégâts".

Beaucoup de chercheurs estiment d’ailleurs que c’est chez les personnes qui ont un faible réservoir que les chances de trouver un moyen d’entrainer un contrôle de la charge virale après un arrêt de traitement sont les plus fortes. Les tests de réservoirs, non entrés encore dans la pratique courante des médecins, restent encore circonscrits à la recherche, mais sont accessibles dans certains centres hospitaliers (bien qu’ils ne soient pas inscrits à la nomenclature des examens remboursés de la Sécurité sociale, ces centres les inscrivent sur d’autres lignes budgétaires, la recherche par exemple).

2 - Une pentathérapie (5 médicaments) ne fait pas mieux qu’une trithérapie

Deux schémas de traitement étaient, en effet, testés (45 personnes pour chacun des groupes) :

  • une trithérapie (3 molécules ARV) Truvada + Prezista/Norvir, une antiprotéase récente, puissante, et plutôt bien tolérée (pour une antiprotéase), le tout en une prise par jour ;
  • une pentathérapie (5 molécules ARV) où l’on ajoutait du raltégravir (Isentress, une anti-intégrase) et du maraviroc (Celsentri, un anti-CCR5), le tout en deux prises par jour.

Au final, la tolérance est bonne dans les deux groupes, mais il n’y a  pas de gain de la pentathérapie par rapport à la trithérapie, que ce soit en termes de charge virale, de réponse immunitaire, ou de réservoirs.

Des résultats qui valident l’intérêt de traiter tôt en primo-infection qui vont dans le sens d’un travail déjà effectué sur un plus faible effectif de patient présenté à la Croi 2011.

3- Un cas de rémission fonctionnelle

Après deux ans de traitement, sur les 90 personnes de l’essai, 80 rentraient dans les critères d’arrêt prédéfinis, notamment avoir une charge virale indétectable. Seuls 63 ont souhaité arrêter, les autres préférant continuer le traitement.

Que sont devenues ces 63 personnes ? Beaucoup ont finalement repris le traitement, soit de leur propre chef, soit parce que leur charge virale avait dépassé 50 000 copies/ml, seuil prédéterminé de reprise. Ainsi, six mois après l’arrêt du traitement, seules 33 personnes étaient toujours en arrêt de traitement. Un chiffre qui a baissé au fil des semaines, cependant le nombre de personnes toujours en arrêt de traitement actuellement, après 18 mois, n’est pas encore connu.

On sait en revanche qu’une seule personne a conservé une charge virale indétectable en l’absence de traitement, 18 mois après l’arrêt du traitement. "Cela lui confère le statut de contrôleur post arrêt de traitement, c’est un cas de "rémission fonctionnelle", souligne Antoine Chéret. Une des définitions souvent admises de la rémission fonctionnelle est, en effet, "l’obtention d’une charge virale VIH indétectable sans prendre de traitement au long cours, sans être malade et sans risque de transmettre le virus".

Une deuxième personne est passée par des phases où la charge virale est remontée à quelques milliers de copies avant de redescendre, et oscille maintenant entre 50 et 500 copies/ml. Les autres personnes ont actuellement des charges virales supérieures à 500 copies/ml.

4 - Un patient c’est beaucoup… et peu

Une personne, c’est à la fois beaucoup… et peu. Beaucoup, car il s’agit d’une des premières mises en évidence, après un essai clinique randomisé de traitement précoce en primo-infection, d’un cas de rémission fonctionnelle. Le cas du bébé du Mississipi lors de la dernière Croi n’était d’ailleurs pas survenu dans le cadre d’un essai.

Et peu, car d’après les données de l’étude d’observation Visconti qui concerne maintenant une vingtaine de personnes, on pouvait espérer que 5 à 15 % des personnes incluses dans Optiprim conserveraient une charge virale indétectable après l’arrêt de ce traitement débuté en primo-infection. Les chercheurs essaient maintenant de décortiquer les mécanismes qui ont permis un contrôle du virus chez ces deux personnes et pas chez les autres : profil génétique, caractéristiques individuelles du système immunitaire.

5 - Un temps de traitement trop court ?

"Peut-être faudra-t-il, pour augmenter le taux de rémission fonctionnelle, une durée de traitement plus longue ?", se demande Antoine Chéret, qui note que "dans Visconti, la durée de traitement moyenne observée était de 3,5 ans".

Une sous-étude d’Optiprim évaluait le niveau de réservoir dans certaines cellules, les CD4 mémoires. Les résultats suggèrent que "le temps de traitement était trop court pour atteindre le niveau de réservoir observé chez les patients Visconti, et également chez des patients traités en primo-infection pendant en médiane 6 ans (la moitié d’entre eux sont traités depuis plus de 6 ans)".

"Un temps de traitement initié en primo-infection et sur une plus longue durée devrait augmenter la probabilité d’observer des cas de rémission fonctionnelle", souligne Antoine Chéret. "Même sans cela, les traitements commencés en primo infection présenteront un bénéfice pour les personnes par la baisse du réservoir et la protection du système immunitaire".

En résumé, pour un meilleur contrôle de la réplication virale par un système immunitaire compétent pouvant dans certains cas aboutir à un contrôle virologique prolongé sans traitement, il faut "traiter tôt, plus longtemps, mais pas forcément plus fort".

Optice : une ligne téléphonique associative d’accompagnement des participants
La décision éclairée de participer à une recherche biomédicale est une importante préoccupation du groupe inter-associatif TRT-5, dont AIDES est membre. Or, du fait de son design, l’essai Optiprim présentait deux particularités : d’abord, un délai de réflexion nécessairement bref dans un contexte de découverte de séropositivité ; ensuite, une décision d’interruption du traitement après deux ans. C’est pourquoi, en lien avec les équipes de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales, le TRT-5 a mis en place un dispositif complémentaire d'appui à la décision éclairée et à l'accompagnement des participants pour apporter un suivi et un soutien personnalisés tout au long de l'essai. Une initiative inédite, dans un contexte où peu de recherches ont été réalisées sur l’information, le consentement et l'accompagnement des participants des essais cliniques menés en France. Une ligne d'écoute téléphonique Sida Info Service, avec des acteurs associatifs formés, a été mise en place. Le dispositif a été évalué par auto-questionnaire, remis aux participants pendant les visites liés à l'essai. Quel bilan ? 22 % des personnes ont fait appel à Optice au moment de la décision d’entrer dans l'essai, et 36 % en cours d'essai, et plus largement, 52 % des participants ont eu recours à Optice ou à d’autres associations au cours de l’essai. Les motivations ? Le besoin d’un accompagnement lors de la découverte de la séropositivité et de l'initiation du traitement antirétroviral, ou plus spécifiquement, des questions liées à la participation à un essai de recherche clinique.

Commentaires

Portrait de Micky92

Un argument de plus pour les personnes qui hesitent à prendre un traitement précoce !

Portrait de vendredi_13

Micky, Optiprim a permis un seul cas de contrôle du virus après arrêt du traitement alors qu'une dizaine étaient espérés, c'est ce que dit l'article. C'est donc un éche de ce point de vue, pas un succès, et cette étude montre justement que le traitement précoce ne permet pas de devenir contrôleur du virus.

Les auteurs de l'étude ajoutent que ça marcherait peut-être en se traitant plus longtemps avant d'arrêter, mais ce n'est qu'une hypothèse, il faudrait faire une autre étude pour le savoir.

En plus, rien ne permet d'être sûr que ce contrôleur du virus a été réellement produit par le traitement précoce : peut-être qu'il aurait de toute façon contrôlé son virus même sans traitement, ou après un traitement commencé plus tard. Sans compter qu'il faudra suivre combien de temps durera ce contrôle sans traitement.

xx

Portrait de Micky92

Je parle de la réduction des reservoirs viraux chez ces patients. Moins de reservoirs, c'est moins de virus latents, et peut être moins de comorbidité, moins de complications a terme, moins d'inflammation ! Je trouve que c'est une bonne nouvelle !

Le cas unique est bien évidemment a confirmer, mais pas si unique que ça. Dans la cohorte VISCONTI, 14 patients controlent leur charge virale 7 ans après l'arret du traitement. Et ici il ne s'agit pas de hiv controllers, ils n'ont pas les specificitées génétiques correspondantes. Ici, c'est le traitement précoce qui a joué un role determinant.

http://www.vih.org/reseau/anrs/carnets/cohorte-visconti-14-patients-cont...

Portrait de vendredi_13

Ah ok, parce que ton titre "un de plus" mettait l'accent sur le cas de rémission.

Sinon, oui le réservoir se réduit, et a priori ça ne peut être que positif, je suis bien d'accord. Mais en même temps, pour l'instant on ne peut rien faire de cette réduction, on ne sait pas quel impact elle a ni à quoi elle peut servir donc perso ça ne m'émeut pas trop.

Et concernant les Visconti, comme je te disais plus haut, le problème est qu'on ne sait pas, et qu'on n'a aucun moyen de savoir s'ils sont Visconti grâce à un traitement ou naturellement. C'est ça le hic en fait.

xx

Portrait de Micky92

Oui, néanmoins "La plupart d’entre eux ne présentent ni les caractéristiques génétiques favorables ni le même type de réponses immunitaires qui sont habituellement observées chez les contrôleurs naturels du VIH". Donc a moins d'être des mutants et de representer une autre catégorie de patients controleurs ..

C'est, selon moi, l'avenir du traitement contre le VIH, pourquoi pas aidé par un vaccin, car il ne faut pas se leurrer je ne vois pas comment on pourrait extirper des cellules l'ADN viral. Controler naturellement cette infection comme nous le faisons pour d'autres virus est un veritable enjeux, et cela passe necessairement par un reservoir viral minimal, afin de laisser "sa chance" au systeme immunitaire.

En attendant, même si une infime minorité arrive a se passer des traitements a terme, cette réduction des reservoirs ne peut être que bénefique pour les autres. Je pense que cela se confirmera par l'étude des primo infectés mis sous traitement, dans plusieurs années : peut être developperont-ils moins de complications, moins de comorbidités.

Portrait de vendredi_13

Re, j'aime pas polémiquer donc j'en reste là, c'était juste pour te dire que j'ai bien lu ton message ;)