Hépatites A, B, C et E : ce qu’il faut savoir

Publié par jfl-seronet le 16.08.2018
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Thérapeutiquehépatites virales

Quelles sont les différentes hépatites virales ? Informations de base, données épidémiologiques, modes de transmission, mesures de prévention, personnes les plus exposées, etc. Résumé élaboré grâce à la base documentaire de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Hépatite A

Quelques points clefs :
● l’hépatite A est une maladie hépatique virale dont l’évolution peut être bénigne ou grave ;
● le virus de l’hépatite A se transmet par l’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés ou par contact direct avec une personne infectée ;
● presque tout le monde guérit complètement de l’hépatite A en étant immunisé pour tout le reste de la vie. Néanmoins, on enregistre une très petite proportion de personnes infectées qui meurent d’hépatite fulminante. C’est très rare ;
● le risque d’infection par le virus de l’hépatite A est lié au manque d’eau potable et à l’insuffisance de l’assainissement et de l’hygiène (mains sales par exemple) ;
● il existe un vaccin sûr et efficace pour la prévention de l’hépatite A ;
● l’approvisionnement en eau potable, la sécurité sanitaire des aliments, l’amélioration des installations d’assainissement et le vaccin contre l’hépatite A sont les moyens les plus efficaces pour combattre la maladie.

L’hépatite A est une infection hépatique provoquée par le virus de l’hépatite A (VHA). Le virus se propage essentiellement lorsqu’une personne non infectée (ou non vaccinée) ingère de l’eau ou des aliments contaminés par les matières fécales d’une personne infectée. La maladie est étroitement associée au manque d’eau potable, à une nourriture impropre à la consommation, à l’insuffisance de l’assainissement et à une mauvaise hygiène personnelle. Contrairement à l’hépatite B et à l’hépatite C, l’hépatite A n’entraîne pas de maladie hépatique chronique et est rarement mortelle, mais elle peut provoquer des symptômes assez importants et une hépatite fulminante (insuffisance hépatique aiguë), très rare, mais qui conduit souvent à une issue fatale. L’hépatite A sévit sporadiquement dans le monde sous la forme d’épidémies, souvent de façon cyclique. Le virus de l’hépatite A est une des causes les plus fréquentes d’infection d’origine alimentaire, rappelle l’OMS. Les virus de l’hépatite A persistent dans l’environnement et peuvent résister aux procédés de transformation des aliments systématiquement utilisés pour inactiver ou maîtriser les bactéries pathogènes.

Répartition géographique : dans les pays en développement où les conditions sanitaires et l’hygiène sont médiocres, la plupart des enfants (90 %) ont été infectés par le VHA avant l’âge de 10 ans. Les personnes infectées dans l’enfance ne présentent aucun symptôme visible. Les épidémies sont peu fréquentes parce que les enfants plus âgés et les adultes sont en général immunisés. Dans les pays en développement, ceux à économie en transition et les régions où les conditions sanitaires sont variables, les enfants échappent souvent à l’infection pendant leur petite enfance et atteignent l’âge adulte sans être immunisés. Paradoxalement, ces meilleures conditions économiques et sanitaires peuvent entraîner une augmentation du nombre d’adultes qui n’ont jamais été infectés et qui ne sont pas immunisés. 
Dans les pays développés, où les conditions sanitaires et d’hygiène sont bonnes, les taux d’infection sont faibles. La maladie peut survenir chez les adolescents et les adultes appartenant aux groupes à haut risque, comme les personnes consommatrices de drogues injectables, les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes, les voyageurs se rendant dans des zones de forte endémicité, etc.

Transmission : le virus de l'hépatite A se transmet principalement par voie féco-orale, lorsqu’une personne non infectée ingère de l’eau ou des aliments contaminés par les matières fécales d’une personne infectée. Dans le cadre familial, cela peut se produire lorsqu’un sujet infecté prépare avec des mains sales la nourriture pour les membres de sa famille. Le virus peut également se transmettre par contact physique étroit avec une personne infectée, mais il ne se propage pas à l’occasion des contacts ordinaires entre personnes.

Symptômes : la période d’incubation de l’hépatite A est généralement de 14 à 28 jours. Les symptômes de l’hépatite A peuvent être bénins ou graves : on peut observer une fièvre, un mauvais état général, une perte d’appétit, des diarrhées, des nausées, une gêne abdominale, des urines foncées et un ictère (coloration jaune de la peau et du blanc des yeux). Les personnes infectées ne présentent pas toutes l’ensemble de ces symptômes. Les adultes présentent plus souvent que les enfants des symptômes de la maladie. La gravité de la maladie tout comme la mortalité augmentent dans les classes d’âge plus âgées.

Personnes les plus exposées : toute personne n’ayant jamais été infectée ni vaccinée peut contracter une hépatite A. Dans les zones où le virus est répandu (forte endémicité), la plupart des cas surviennent au cours de la petite enfance.

Traitement : il n’y a pas de traitement spécifique contre l’hépatite A. La guérison des symptômes consécutifs à l’infection peut être lente et prendre plusieurs semaines voire plusieurs mois dans certains cas. Le plus important est d’éviter les médicaments inutiles. Il ne faut pas prescrire d’acétaminophène/paracétamol ou d’antiémétiques (médicaments contre les vomissements). Le traitement vise principalement à maintenir un certain confort et un bon équilibre nutritionnel, notamment à remplacer les pertes en liquides dues aux vomissements et à la diarrhée, indique l’OMS.

Prévention : plusieurs vaccins injectables inactivés contre l’hépatite A sont disponibles sur le marché. Tous sont comparables en termes de protection contre le virus et d’effets indésirables. Près de 100 % des personnes vaccinées ont présenté des concentrations d’anticorps protectrices contre le virus dans le mois suivant l’administration d’une dose unique de vaccin. Même après exposition au virus, une dose de vaccin administrée dans les deux semaines suivant le contact a des effets protecteurs. Cependant, les fabricants recommandent d’administrer deux doses pour garantir une protection à plus long terme d’environ cinq à huit ans après la vaccination.

Vaccination : le schéma vaccinal de 2 doses de vaccin anti-hépatite A inactivé est appliqué dans de nombreux pays, mais d’autres peuvent envisager d’inclure une dose unique dans leurs calendriers vaccinaux. Certains pays préconisent aussi de vacciner les personnes exposées à un risque accru d’hépatite A, notamment : les voyageurs se rendant dans des pays où le virus est endémique ; les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ; les personnes consommatrices de drogues récréatives ; les personnes souffrant de maladies hépatiques chroniques (en raison du risque accru de complications graves si elles contractent le VHA).

Hépatite B

Quelques points clefs :
● l’hépatite B est une infection virale qui s’attaque au foie. Elle peut être à l’origine de maladies aiguës ou chroniques ;
● le virus se transmet par contact avec le sang ou d’autres fluides corporels provenant d’une personne infectée ;
● on estime que 257 millions de personnes vivent avec une infection par le virus de l’hépatite B (définie comme la positivité pour l’antigène de surface de l’hépatite B) (données de 2017) ;
● en 2015, 887 000 personnes sont décédées des suites d’une infection par l’hépatite B notamment de cirrhose ou de cancer du foie ;
● il est possible de prévenir l’hépatite B avec le vaccin sûr et efficace dont on dispose actuellement.

L’hépatite B est une infection hépatique potentiellement mortelle causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle représente un problème de santé publique majeur. Elle peut prendre une forme chronique et exposer les malades à un risque important de décès par cirrhose et cancer hépatique, rappelle l’OMS. On dispose depuis 1982 d’un vaccin contre l’hépatite B. Ce vaccin est efficace à 95 % dans la prévention de l’infection et du développement d’une hépatite chronique et d’un cancer du foie dû à l’hépatite B.

Répartition géographique : c’est dans le Pacifique occidental et en Afrique que la prévalence du VHB est la plus forte, avec respectivement 6,2 % et 6,1 % de la population adulte infectée. En Méditerranée orientale, en Asie du Sud-Est et en Europe, on estime que, respectivement, 3,3 %, 2 % et 1,6 % de la population sont infectés. L’infection touche 0,7% de la population de la région OMS des Amériques.

Transmission : le virus de l’hépatite B peut survivre en dehors du corps pendant au moins sept jours. Au cours de ce laps de temps, le virus est encore susceptible de provoquer une infection s’il pénètre dans l’organisme d’une personne non protégée par la vaccination. La période d’incubation de l’hépatite B est de 75 jours en moyenne, mais peut varier de 30 à 180 jours. Le virus est détectable 30 à 60 jours après l’infection et peut persister dans l’organisme pour donner une hépatite B chronique. Dans les zones de forte endémicité, les modes de propagation les plus courants de l’hépatite B sont la transmission périnatale (de la mère à l’enfant) et horizontale (exposition à du sang infecté). L’apparition d’une infection chronique est très fréquente pour les nourrissons infectés par leur mère ou avant l’âge de 5 ans. L’hépatite B se propage aussi par exposition percutanée ou à travers les muqueuses, et par le biais de la salive, des écoulements menstruels ou des sécrétions vaginales et séminales. Une transmission sexuelle de l’hépatite B peut aussi intervenir, en particulier chez les hommes non vaccinés ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et chez les personnes hétéros ayant des partenaires multiples... À l’âge adulte, l’infection débouche sur une hépatite chronique dans moins de 5 % des cas. Le virus peut aussi se transmettre parmi des personnes consommatrices de drogues par injection. En outre, l’infection peut se produire lors de tatouages (si les règles d’hygiène n’ont pas été respectées) ou lors de l’utilisation de rasoirs ou d’objets similaires contaminés par du sang infecté.

Symptômes : dans la plupart des cas, aucun symptôme ne se manifeste pendant la phase aiguë de l’infection. Cependant, certaines personnes présentent une maladie aiguë avec des symptômes qui durent plusieurs semaines, dont un jaunissement de la peau et des yeux (ictère), une coloration sombre des urines, une fatigue extrême, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Parmi les personnes atteintes d’hépatite aiguë, un petit nombre présenteront une insuffisance hépatique aiguë pouvant conduire au décès. Chez certaines personnes, le virus de l’hépatite B peut occasionner une infection chronique du foie susceptible d’évoluer ultérieurement et en plusieurs années (sans traitement) en cirrhose hépatique ou en cancer du foie.

Personnes les plus exposées au risque d’hépatite chronique : la probabilité qu’une infection par le virus de l’hépatite B devienne chronique dépend de l’âge auquel est contractée cette infection. Ce sont les enfants de moins de 6 ans infectés par le VHB qui ont la plus forte probabilité de devenir porteurs chroniques. Chez les adultes : moins de 5 % des adultes par ailleurs en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite B seront atteints d’une infection chronique ; et 20 à 30 % des adultes infectés de manière chronique présenteront une cirrhose et/ou un cancer du foie.

Co-infection VHB-VIH : environ 1 % des personnes infectées par le VHB (2,7 millions de personnes) sont également porteuses du VIH. Inversement, la prévalence mondiale de l’infection à VHB chez les personnes infectées par le VIH est de 7,4 %. Depuis 2015, l’OMS recommande de traiter toutes les personnes pour lesquelles le diagnostic de l’infection à VIH a été posé, quel que soit le stade de la maladie. Le ténofovir, inclus dans certaines associations thérapeutiques contre le VIH, est également actif contre le VHB.

Diagnostic : il n’est pas possible de distinguer l’hépatite B des hépatites provoquées par d’autres agents viraux sur le plan clinique, aussi est il indispensable de confirmer le diagnostic en laboratoire, explique l’OMS. Plusieurs tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer et surveiller les personnes atteintes d’une hépatite B. Ils peuvent aussi servir à différencier les infections aiguës des infections chroniques. Le diagnostic en laboratoire de l’infection par le VHB repose sur la détection de l’antigène de surface HBs de l’hépatite B. L’infection aiguë par le VHB est mise en évidence par la présence de l’antigène HBs et de l’immunoglobine M (IgM) dirigée contre l’antigène de la nucléocapside (anticorps anti-HBc). Pendant la phase initiale de l’infection, les personnes sont également positives pour l’antigène HBe. Cet antigène est habituellement un marqueur de fortes intensités de la réplication du virus. Sa présence indique que le sang et les liquides corporels de la personne infectée sont fortement infectieux. L’infection chronique se caractérise par la persistance de l’antigène HBs (avec ou sans présence concomitante de l’antigène HBe) pendant au moins six mois. La persistance de l’antigène HBs est le principal marqueur du risque de développer une affection chronique du foie et, ultérieurement, un carcinome hépatocellulaire (CHC).

Traitement : il n’existe pas de traitement spécifique contre l’hépatite B aiguë. Les soins visent à préserver le confort du malade et l’équilibre nutritionnel, avec notamment une substitution liquidienne en cas de vomissements et de diarrhée. L’hépatite B chronique peut être traitée par des médicaments, et notamment par des agents antiviraux oraux. Un tel traitement peut ralentir la progression de la cirrhose, réduire l’incidence des cancers du foie et améliorer la survie à long terme. L’OMS préconise la prescription de traitements par voie orale – ténofovir ou entécavir – car ces médicaments sont les plus puissants pour supprimer le virus de l’hépatite B. Par comparaison avec d’autres agents, ils conduisent rarement à l’apparition d’une pharmacorésistance, sont simples à prendre (un comprimé par jour) et n’ont que peu d’effets indésirables. Chez la plupart des personnes, le traitement ne guérit pas l’infection par le VHB, mais supprime seulement la réplication de ce virus. Par conséquent, la plupart des personnes débutant un traitement contre l’hépatite B devront le poursuivre toute leur vie. L’accès au diagnostic et au traitement de l’hépatite B reste limité dans de nombreux pays disposant de faibles ressources. En 2015, sur les 257 millions de personnes infectées par le VHB, 9 % (22 millions) connaissaient leur situation. Pour ceux qui étaient diagnostiqués, la couverture mondiale du traitement n’était que de 8 % (1,7 million). Pour beaucoup, le diagnostic n’est posé que quand ils sont déjà à un stade avancé de l’atteinte hépatique.  Parmi les complications des infections à VHB sur le long terme, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire sont responsables d’une charge de morbidité importante, indique l’OMS. 

Prévention : le vaccin contre l’hépatite B est la clé de voute de la prévention de cette maladie. L’OMS recommande d’administrer ce vaccin à tous les nourrissons dès que possible après leur naissance, et de préférence dans les 24 heures qui suivent. On peut attribuer la faible incidence de l’infection chronique à VHB chez les enfants de moins de 5 ans à l’usage généralisé du vaccin contre l’hépatite B. Dans le monde, on estimait à 1,3 % en 2015 la prévalence de cette infection dans cette tranche d’âge, contre 4,7 % avant l’avènement de la vaccination. La vaccination est recommandée pour toutes les personnes et tout spécialement, selon le contexte local, pour les groupes exposés à un haut risque d’infection : des personnes qui ont besoin fréquemment de sang ou de produits sanguins, sous dialyse et des bénéficiaires de transplantations d’organes solides ; des personnes détenues ; des personnes consommatrices de drogues injectable ; des personnes ayant des rapports sexuels avec des personnes affectées de façon chronique par le VHB ; des personnes ayant des partenaires sexuels multiples.

Vaccination : elle a fait la preuve historiquement d’une innocuité et d’une efficacité remarquables. Depuis 1982, plus d’un milliard de doses de vaccin contre l’hépatite B ont été administrées dans le monde. Dans nombre de pays, où 8 à 15 % des enfants devenaient auparavant des porteurs chroniques, la vaccination a permis de ramener le taux d’infection chronique à moins de 1 % parmi les enfants vaccinés. En 2015, la couverture mondiale par une troisième dose de vaccin contre l’hépatite B a atteint 84 % et la couverture mondiale de la dose vaccinale à la naissance était de 39 %.

Hépatite C

Quelques points clefs :
● l’hépatite C est une maladie du foie causée par un virus. Le virus de l’hépatite C peut entraîner à la fois une infection hépatique aiguë et chronique, dont la gravité est variable, pouvant aller d’une forme bénigne qui dure quelques semaines à une maladie grave qui s’installe à vie ;
● le virus de l’hépatite C est transmis par le sang et les modes d’infection les plus fréquents résultent de l’exposition à de petites quantités de sang, se produisant lors de la consommation de drogues injectables, des injections à risque, de soins à risque et de la transfusion de sang ou de produits dérivés pour lesquels il n’y a pas eu de dépistage ;
● à l’échelle mondiale, environ 71 millions d’individus sont porteurs chroniques de l’hépatite C ;
● pour un nombre important des personnes atteintes par la forme chronique de la maladie, l’infection évolue vers la cirrhose ou le cancer du foie ;
● environ 399 000 personnes meurent chaque année de l’hépatite C, la plupart du temps par cirrhose ou carcinome hépatocellulaire (cancer du foie) ;
● les médicaments antiviraux à action directe (AAD) permettent de guérir plus de 95 % des personnes infectées par le virus de l’hépatite C, réduisant ainsi le risque de décès par cancer hépatique ou par cirrhose, mais l’accès au diagnostic et au traitement est insuffisant au niveau mondial ;
● actuellement, il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C mais la recherche dans ce domaine se poursuit.

Le virus de l’hépatite C (VHC) est responsable à la fois de l’infection aiguë et de l'infection chronique. La forme aiguë de la maladie est généralement asymptomatique, et n’est que très rarement associée à une maladie engageant le pronostic vital. Environ 15 à 45 % des personnes infectées se débarrassent spontanément du virus dans les six mois qui suivent l’infection sans aucun traitement. Pour les autres, soit 60 % à 80 % des personnes infectées, l’infection évoluera vers la forme chronique de la maladie. Parmi celles-ci, le risque de cirrhose du foie est de 15 à 30 % sur une durée de 20 ans.

Répartition géographique : on rencontre l’hépatite C partout dans le monde. En Méditerranée orientale et en Europe, avec une prévalence de 2,3 % et de 1,5 % respectivement. Dans les autres régions, la prévalence de l’infection à VHC varie de 0,5 à 1 %. Selon les pays, l’épidémie d’hépatite C peut toucher principalement certaines populations (les personnes consommatrices de drogues injectables, par exemple) et/ou la population en général. Il existe des souches (ou génotypes) multiples du VHC et leur répartition varie en fonction des régions.

Transmission : le virus de l’hépatite C est transmis par le sang. Les modes de transmission les plus fréquents sont les suivants : consommation de drogues injectables en partageant le matériel d’injection ; réutilisation ou mauvaise stérilisation du matériel médical, en particulier des seringues et des aiguilles, dans certains centres de soins ; la transfusion de sang et de produits sanguins n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage, ce qui est de moins en moins le cas. Le virus de l’hépatite C peut aussi être transmis lors de rapports sexuels ou par une mère infectée à son nourrisson, ces modes de transmission étant toutefois moins courants. L’hépatite C ne se transmet pas par le lait maternel, les aliments ou l’eau ou encore par un simple contact tel qu’une étreinte, un baiser ou le partage de nourriture ou d’une boisson avec une personne infectée. Selon les estimations obtenues à partir d'une modélisation, il y a eu en 2015 dans le monde 1,75  million de nouvelles infections à VHC (soit à l’échelle mondiale 23,7 nouvelles infections pour 100 000 habitants).

Symptômes : la période d’incubation pour l’hépatite C va de deux semaines à six mois. Après l’infection initiale, 80% environ des individus sont asymptomatiques. Chez ceux présentant une symptomatologie aiguë, on peut relever de la fièvre, de la fatigue, une baisse d’appétit, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une coloration sombre des urines, une coloration grisâtre des fèces, des douleurs articulaires et/ou un ictère (jaunissement de la peau et du blanc des yeux).

Dépistage et diagnostic : du fait que l’infection aiguë par le virus de l’hépatite C est généralement asymptomatique, peu de personnes sont diagnostiquées pendant la phase aiguë. Chez celles dont l’infection évolue vers une hépatite C chronique, celle-ci échappe souvent au diagnostic, car elle reste asymptomatique pendant des décennies avant que n’apparaissent les symptômes résultant d’une lésion hépatique grave. L’infection par le virus de l’hépatite C est diagnostiquée en deux étapes : le dépistage des anticorps de l’hépatite C par un test sérologique permet d’identifier les personnes qui ont été infectées par le virus ; si le test est positif pour les anticorps de l’hépatite C, un test d’amplification des acides nucléiques (TAN) pour l’acide ribonucléique (ARN) du VHC est nécessaire pour confirmer l’infection chronique. En effet, 30 % des personnes infectées par le VHC se débarrassent spontanément de l’infection grâce à une forte réponse immunitaire, sans recours à un traitement. Bien qu’elles ne soient plus infectées, ces personnes continuent de donner un résultat positif aux tests permettant de détecter la présence d’anticorps anti-VHC. Après que le diagnostic d’hépatite chronique C a été posé chez une personne, on détermine le degré de gravité des lésions hépatiques (fibrose ou cirrhose). Cette évaluation peut se faire par une biopsie du foie ou par divers tests non invasifs (Fibroscan, Fibrotest…).  En outre, un examen en laboratoire devra identifier le génotype de la souche du virus de l’hépatite C. Il existe six génotypes du VHC et ils réagissent différemment au traitement. En outre, une même personne peut être infectée par plusieurs génotypes. Le degré de gravité de l’atteinte hépatique et le génotype du virus sont utilisés pour orienter les décisions en matière de traitement et de prise en charge de la maladie.

Dépistage : un diagnostic précoce permet d’éviter les problèmes de santé que peut entraîner l’infection et de prévenir la transmission du virus. L’OMS recommande le dépistage pour les personnes susceptibles d’être exposées à un risque accru d’infection. Les populations exposées à un risque accru d’infection par le VHC incluent : les personnes consommatrices de drogues par injection ; les personnes consommateurs de drogues par voie nasale ; les personnes ayant reçu des produits sanguins infectés ou ayant fait l’objet d’examens invasifs dans des établissements de soins où les pratiques de lutte contre les infections sont insuffisantes ; des enfants nés de mères infectées par le VHC ; des personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VHC ; des personnes atteintes de l’infection à VIH ; des personnes détenues ou des personnes qui ont été incarcérées dans le passé ; des personnes qui sont tatouées ou portent des piercings. Sur les 36,7 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde, la sérologie révèle une infection passée ou actuelle d’une infection à VHC chez 2,3 millions de personnes, c’est-à-dire que 6,2 % des personnes infectées par le VIH ont des anticorps anti-VHC. Les affections hépatiques sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH.

Traitement : l’hépatite C ne nécessite pas toujours un traitement puisque chez certaines personnes, la réponse immunitaire éliminera l’infection. Lorsque le traitement est nécessaire, l’objectif est la guérison. Le taux de guérison dépend de plusieurs facteurs, y compris de la souche du virus et du type de traitement donné.  La norme des soins pour l’hépatite C évolue rapidement. Le sofosbuvir, le daclatasvir et l’association sofosbuvir/ledispavir font partie des schémas thérapeutiques de prédilection dans les lignes directrices de l’OMS et permettent d’obtenir des taux de guérison supérieurs à 95%.  Ces principes actifs, appelés agents antiviraux directs (AAD), sont bien plus efficaces, plus sûrs et mieux tolérés que les traitements plus anciens. Ils peuvent guérir la plupart des cas d’infection à VHC et ils sont plus courts (de huit à douze semaines en général). L’OMS met actuellement à jour ses directives thérapeutiques afin d’inclure des schémas thérapeutiques fondés sur les agents antiviraux à action directe valables sur tous les génotypes et le suivi simplifié en laboratoire. L’interféron pégylé et la ribavirine gardent cependant un rôle limité dans certaines situations. L’accès au traitement du VHC s’améliore, mais reste limité. En 2015, sur les 71 millions de personnes infectées par le VHC dans le monde, 20% (14 millions) connaissaient leur situation. Parmi les sujets diagnostiqués, 7,4% (1,1 million) ont débuté le traitement en 2015. En 2016, 1,76 million de personnes supplémentaires ont été traitées, portant à 13 % la couverture mondiale du traitement curatif contre l’hépatite C. Il reste beaucoup à faire à l’échelle mondiale pour atteindre la cible de 80 % de malades traités d’ici 2030.

Prévention : il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C ; c'est pourquoi la prévention de l’infection par le VHC passe par la réduction du risque d’exposition au virus dans les établissements de soins et parmi les populations exposées à un risque accru, comme les personnes consommatrices de drogues injectables, et par contact sexuel. Dans le cas des personnes infectées par le virus de l’hépatite C, l’OMS recommande de : les informer des possibilités de soins et de traitement et de les conseiller ; les vacciner contre les hépatites A et B pour éviter une co-infection par les virus correspondants et protéger leur foie ; les prendre en charge médicalement de manière précoce et appropriée, notamment par un traitement antiviral le cas échéant ; et les surveiller régulièrement en vue d’un diagnostic précoce des maladies hépatiques chroniques.

Dépistage, soins et traitement : en avril 2016, l’OMS a actualisé ses lignes directrices pour le dépistage, les soins et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Celles ci complètent les orientations existantes sur la prévention de la transmission des virus par voie hématogène, y compris le VHC. En 2015, sur les 71 millions de personnes infectées par le VHC dans le monde, 20% seulement (14 millions) connaissaient leur situation. Parmi les personnes diagnostiquées, 7,4% (1,1 million) ont débuté le traitement en 2015. Sur ceux qui ont démarré le traitement en 2015, près de la moitié ont eu des antiviraux à action directe (AAD). Ces dernières années dans le monde, le nombre cumulé des personnes mises sous traitement a atteint 5,4 millions en 2015.

Hépatite D

Quelques points clefs :
● le virus de l’hépatite D (VHD) est un virus à acide ribonucléique (ARN) qui a besoin du virus de l’hépatite B (VHB) pour se répliquer. L’infection par le VHD ne peut être qu’une co-infection simultanée avec le VHB ou une surinfection ;
● le virus se transmet par contact avec le sang ou d’autres fluides corporels provenant d’une personne infectée ;
● la transmission verticale de la mère à l’enfant est rare ;
Environ 15 millions de personnes dans le monde ont une co-infection chronique par le VHD et le VHB (voir article sur Seronet) ;
● il n’existe pour l’instant aucun traitement antiviral efficace pour l’hépatite D ;
● la prévention de l’hépatite D passe par la vaccination contre l’hépatite B.

L’hépatite D est une maladie du foie pouvant prendre la forme aiguë et la forme chronique ; elle est due au virus de l’hépatite D (VHD) qui a besoin du VHB pour se répliquer. Il ne peut pas y avoir d’hépatite D en l’absence du virus de l’hépatite B. La co-infection avec le VHB ou la surinfection par le VHD entraîne une maladie plus sévère que la mono-infection par le VHB. Le vaccin contre l’hépatite B est la seule méthode de prévention de l’infection par le VHD.

Répartition géographique : on estime que dans le monde, 5 % des personnes porteuses de l’antigène de surface HBs sont co-infectées par le VHD et elles se répartissent sur l’ensemble du globe. Les zones de forte prévalence sont les suivante s: Méditerranée, Moyen-Orient, Pakistan, Asie centrale et du Nord, Japon, Taïwan, Groenland, certaines régions d’Afrique (principalement la Corne de l’Afrique et l’Afrique de l’Ouest), le bassin de l’Amazone et certaines zones du Pacifique. La prévalence est en revanche faible en Amérique du Nord, en Europe du Nord, en Afrique du Sud et en Asie orientale.

Transmission : les voies de transmission sont les même pour le VHD que pour le VHB: voie percutanée ou sexuelle par contact avec du sang ou des dérivés sanguins infectés. La transmission verticale est possible mais rare. La vaccination contre le VHB évite la co-infection par le VHD ; le développement des programmes de vaccination contre l’hépatite B dans l’enfance a donc entraîné une baisse de l’incidence de l’hépatite D au niveau mondial. On a observé néanmoins dans certaines circonstances une hausse de la prévalence de l’hépatite D chez les personnes qui s’injectent des drogues ou à la suite de migrations en provenance de régions où le VHD est endémique.

Symptômes : hépatite aiguë : l’infection simultanée par le VHB et le VHD peut entraîner une hépatite modérée à sévère, voire fulminante, mais la guérison est en général complète et l’évolution vers une hépatite D chronique est rare (moins de 5 % des cas d’hépatite aiguë).

Surinfection : le VHD peut infecter une personne déjà porteuse d’une infection chronique par le VHB. Cette surinfection accélère à tous les âges et chez 70 % à 90 % des personnes l’évolution vers une forme plus grave. La surinfection par le VHD accélère de près de 10 ans l’évolution vers la cirrhose par rapport à la mono-infection par le VHB, bien que le VHD empêche la réplication du VHB. On ne connaît pas encore le mécanisme par lequel le VHD entraîne une hépatite plus grave et une évolution plus rapide de la fibrose hépatique que le seul VHB.

Personnes exposées : les personnes atteintes d’une infection chronique par le VHB sont exposées au risque d’infection par le VHD. Les personnes qui ne sont pas immunisées contre le VHB (soit après avoir contracté la maladie, soit en ayant été vaccinés contre ce virus) sont exposées au risque d’infection par le VHB, ce qui les expose aussi au risque d’infection par le VHD.

Dépistage et diagnostic : on diagnostique l’infection par le VHD en mettant en évidence des titres élevés d’immunoglobulines G (IgG) et d’immunoglobulines M (IgM) anti-VHD. Le diagnostic est confirmé par la détection sérique de l’ARN du VHD. Toutefois, les diagnostics du VHD ne sont pas couramment disponibles et il n’y a pas de standardisation des essais portant sur l’ARN de ce virus, utilisés pourtant pour contrôler la réaction au traitement antiviral.

Traitement : il n’existe pas de traitement spécifique pour l’infection aiguë ou chronique par le VHD. La persistance de la réplication de celui-ci est le principal facteur prédictif de mortalité et du besoin d’un traitement antiviral. L’interféron alpha pégylé est le seul médicament efficace contre le VHD ; les analogues nucléosidiques actifs contre le VHB n’ont que peu ou pas d’effet sur la réplication du VHD.  La durée optimale du traitement n’est pas encore bien définie, pas plus que le délai pendant lequel une personne doit rester négative pour l’ARN du VHD à la fin du traitement si on veut obtenir une réponse virologique durable. Une durée de traitement supérieure à un an pourrait être nécessaire, rappelle l’OMS. Globalement, les taux de réponse virologique durable restent faibles, y compris chez l’enfant, et la plupart des patients rechutent à l’arrêt du traitement. Il faut de nouveaux principes actifs et stratégies thérapeutiques; certains médicaments novateurs, comme un inhibiteur de la prénylation ou des inhibiteurs d’entrée du VHB, ont donné des premiers résultats prometteurs.

Prévention : la prévention contre l’infection par le VHD et la lutte contre cette maladie passent par la prévention de la transmission du VHB au moyen de la vaccination contre l’hépatite B, de la sécurité transfusionnelle, de la sécurité des injections et des services de réduction des effets nocifs. En revanche, la vaccination contre l’hépatite B ne confère aucune protection contre le VHD chez ceux qui sont déjà infectés par le VHB.

Hépatite E

Quelques points clefs :
● on estime chaque année à 20 millions le nombre d’infections par le virus de l’hépatite E, à plus de 3,3 millions de cas aigus d’hépatite E1 ;
● l’OMS estime que l'hépatite E a provoqué environ 44 000 décès en 2015 (soit 3,3 % de la mortalité due à l’hépatite virale) ;
● le virus de l’hépatite E se transmet par voie fécale-orale, principalement à travers de l’eau contaminée ;
● l’hépatite E sévit partout dans le monde, mais sa prévalence est la plus élevée en Asie de l’Est et du Sud ;
● un vaccin préventif de l’hépatite E a été mis au point et est homologué en Chine, mais il n’est pas encore disponible ailleurs ;
● l’hépatite E est une maladie du foie due au virus de l’hépatite E (VHE), un petit virus à acide ribonucléique (ARN) monocaténaire de polarité positive.

Il en existe au moins quatre types différents : les génotypes 1, 2, 3 et 4. On n’a retrouvé les génotypes 1 et 2 que chez l’être humain. Les génotypes 3 et 4 circulent chez plusieurs espèces animales (porcs, sangliers et daims) sans provoquer de maladie et ils infectent occasionnellement l’être humain. Le virus est excrété dans les selles des personnes infectées et pénètre dans l’organisme humain par les intestins. Il se transmet principalement en buvant de l’eau contaminée. En général, l’infection guérit spontanément en deux à six semaines. Parfois elle s’aggrave et évolue en hépatite fulminate (insuffisante hépatique aiguë) entraînant alors le décès d’une certaine proportion des personnes.

Répartition géographique : la maladie est courante dans les pays aux ressources limitées ayant un faible accès aux services essentiels d’alimentation en eau, d’assainissement, d’hygiène et de santé. Dans ces régions, la maladie survient à la fois sous forme de flambées épidémiques et de cas sporadiques. Les flambées font en général suite à des périodes de contamination fécale des eaux destinées à la consommation et peuvent toucher plusieurs centaines à plusieurs milliers de personnes. Dans ces régions les cas sont principalement dus à une infection par le génotype 1 du virus et moins fréquemment par le génotype 2. Dans les zones où les services d’assainissement et d’approvisionnement en eau sont meilleurs, l’hépatite E est rare et on n’observe que quelques cas sporadiques. La plupart sont dus au génotype 3, un virus d’origine animale, en général par ingestion de viande mal cuite (y compris le foie) et ils ne sont pas liés à la contamination de l’eau ou d’autres aliments.

Transmission : le virus de l’hépatite E se transmet principalement par voie féco-orale du fait de la contamination fécale des eaux de boisson. On doit à ce mode de transmission une très grande proportion des cas cliniques de cette maladie. Les facteurs de risque pour l’hépatite E sont liés aux mauvaises conditions d’assainissement, permettant aux virus excrétés dans les selles des sujets infectés de parvenir dans les eaux destinées à la consommation humaine. D’autres voies de transmission ont été recensées mais semblent être responsables d’un nombre beaucoup plus réduit de cas cliniques : ingestion de viande mal cuite ou de produits dérivés provenant d’animaux infectés ; transfusion de produits sanguins infectés ; transmission verticale d’une femme enceinte au fœtus. L'ingestion de crustacés crus peut être la source de cas sporadiques dans les zones endémiques.

Symptômes : la période d’incubation après l’exposition au virus va de deux à dix semaines (cinq-six semaines en moyenne). On pense que les personnes infectées commencent à excréter le virus quelques jours avant l’apparition de la maladie et continuent ensuite pendant trois à quatre semaines. Les signes caractéristiques de l’hépatite sont les suivants : une phase initiale de fièvre modérée, de perte d’appétit (anorexie), de nausées et de vomissements pendant quelques jours; certains peuvent présenter également des douleurs abdominales, des démangeaisons (sans lésions cutanées), une éruption cutanée ou des douleurs articulaires ; un ictère (jaunisse : coloration jaune de la peau et de la sclérotique des yeux), avec des urines foncées et des selles décolorées ; et une légère hépatomégalie (hypertrophie du foie sensible à la palpation). Ces symptômes sont souvent impossibles à distinguer de ceux apparaissant au cours d’autres maladies du foie et ils durent en général de une à six semaines. Dans de rares cas, l’hépatite E aiguë peut être grave et évoluer en hépatite fulminante (insuffisance hépatique aiguë) ; ces personnes risquent de mourir.

Diagnostic : il est impossible de distinguer sur le plan clinique les cas d’hépatite E des autres types d’hépatite virale aiguë. Le diagnostic peut cependant être fortement envisagé en présence des conditions épidémiologiques requises, par exemple si plusieurs cas se sont produits dans des localités d’une zone connue d’endémie, dans des situations avec des risques de contamination de l’eau, si la maladie est plus grave chez la femme enceinte ou si on a exclu l’hépatite A. Le diagnostic définitif de l’hépatite E se fonde en général sur la détection des anticorps IgM spécifiques dans le sang d’une personne; cela suffit en général dans les zones où cette maladie est courante. Il existe d’autres tests diagnostiques, tels que la RT-PCR (PCR après transcription inverse) pour détecter l’ARN du virus de l’hépatite E dans le sang ou dans les selles, mais il faut alors disposer des moyens d’un laboratoire spécialisé. Ce test est particulièrement important dans les zones où l’hépatite E est rare et dans les cas d’infection chronique par le VHE.

Traitement : il n’existe pas de traitement spécifique susceptible d’infléchir l’évolution de l’hépatite E aiguë. Comme la maladie régresse spontanément en général, l’hospitalisation n’est pas indispensable le plus souvent. Elle s’impose cependant dans les cas d’hépatite fulminante et doit être envisagée pour les femmes enceintes présentant des symptômes. Un traitement spécifique à la ribavirine, un médicament antiviral, est utile pour les personnes immunodéprimées atteintes d’hépatite E chronique. On a également employé avec succès l’interféron dans certaines situations spécifiques.

Prévention : au niveau individuel, le risque infectieux peut être réduit : en respectant des pratiques d’hygiène telles que le lavage des mains avec de l’eau propre, en particulier avant de manipuler des aliments ; en évitant de consommer de l’eau et/ou des glaçons et de la glace de qualité inconnue ; en respectant les pratiques d’hygiène de l’OMS pour la sécurité sanitaire des aliments.