La combine… en questions !

Pas d’ambiguïté non plus sur la stratégie, il ne s’agit pas d‘une baguette magique : on parle bel et bien de prévention combinée et donc des traitements articulés avec les autres outils déjà existants. Ce sont d’ailleurs les diverses et meilleures façons de combiner, selon les personnes et les situations, qui ouvrent un champ de recherches tout aussi passionnantes qu’elles seront utiles. Il s’agit, en revanche, de passer des études à la vraie vie, de mesurer l’impact des résultats des études récentes sur celles à venir, mais aussi de mesurer les limites potentielles des stratégies centrées sur l’intérêt préventif des antirétroviraux. Car pour être efficaces, ces stratégies nécessitent un accès quasi-universel aux traitements, bien entendu, mais également au dépistage et aux outils de prévention, dans un contexte où les droits des personnes touchées et exposées sont préservés. C’est bel et bien là que l’on mesure le chemin qu’il reste à parcourir…
Mais ce n’est pas tout : en prenant l’exemple d’une étude menée au Malawi, un intervenant montre que près de 40% des nouvelles infections sont attribuables à la primo-infection et qu’il faudrait donc un accès effectif aux traitements anti-VIH pour 95 à 99% des personnes pour avoir un impact rapide et déterminant sur l’épidémie ! L’efficacité de ces stratégies va donc reposer sur les moyens, notamment financiers, disponibles pour les mettre en œuvre à grande échelle : pas d’accès universel = pas d’efficacité !

Le rôle de la primo-infection dans la dynamique de l’épidémie est également appuyé par les résultats d’une étude au Royaume-Uni, où l’on reparle, à cette occasion, des réseaux sexuels et des "clusters" ("grappes" ou groupes) de transmission. Les "clusters" montrent que le virus se transmet entre individus inscrits dans des réseaux sexuels : on retrouve ainsi le même virus dans 30 à 50% des cas selon les études ! En tant qu’acteurs de prévention, il nous faudra donc inclure cette question des "réseaux" au cœur de nos messages : comment je baise, mais aussi avec qui je baise et où je recrute (Grindr, on arrive !). Il y a unanimité chez les intervenants : le dépistage reste au centre des stratégies de prévention combinée (sans oublier les capotes et les "pompes" [seringues] !) et Pietro Vernazza (de la fameuse bande des médecins suisses…) rappelle que si les charges virales sanguines et spermatiques sont globalement corrélées (c’est-à-dire qu’il y a globalement une correspondance entre elles : l’une est basse, l’autre aussi) la charge virale dans le sperme diminue un peu plus lentement que celle dans le sang. Le pic de charge virale (quantité de virus dans le corps) après l’infection par le VIH se situe généralement entre deux et huit semaines, mais la première année de l’infection voit généralement le niveau de charge virale rester élevé, tout en se réduisant progressivement. Cette première année est donc déterminante en termes de transmission du virus. Pour agir efficacement sur l’épidémie, il faut donc dépister les nouvelles infections le plus tôt possible permettant le changement de comportements (on se protège mieux si on connaît son statut sérologique) et une éventuelle mise sous traitement (un TasP précoce, utile dans certains cas).

Concernant la Prep (prophylaxie pré-exposition), ces traitements anti-VIH qui pourraient être pris pour se protéger d’une infection, il se prépare en Angleterre une offre pilote de pack de prévention pour les gays incluant une prise d’antirétroviral (Truvada) journalière, à partir du réseau de cliniques spécialisées dans les infections sexuellement transmissibles. Enfin, il se prépare mais sans financement. Il faudra faire : "More with less" ("Plus avec moins") comme le dit Sheena Mc Cormack, médecin spécialiste du VIH en Grande-Bretagne. Du coup, pour l’instant, la seule chose qui existe, c’est le protocole, c'est-à-dire le projet d’essai. C’est dommage car l’implantation de ce programme permettrait de répondre à un certain nombre de questions "en situation réelle" et notamment celle – non la moindre – de l’impact d’une prise de traitement médicamenteux sur l’utilisation des préservatifs. On peut, néanmoins, s’interroger sur le projet de mettre à disposition une Prep continue alors que les études ont montré des variations d’observance qui mettent en péril son efficacité. C’est peut-être la raison pour laquelle l’une des principales responsables du projet, interpellée par le TRT-5, répond que l’essai français Ipergay de Prep intermittente, dit "à la demande", c’est-à-dire selon les besoins et l’activité sexuelle, est le chaînon manquant pour appréhender la question dans son ensemble.
Beaucoup de questions se posent (pour les intervenants, mais aussi pour nous tous), certaines n’ayant, pour l’instant, pas de réponse :
"C’est bien beau la Prep, mais qui va payer ?"

"Est-ce que l’avènement de la prévention biomédicale est synonyme d’abandon du préservatif ?"

"Et chez les gays alors, ça fonctionne ou pas ?"

On espère avoir quelques éléments de réponse lors de ce congrès de Rome : on vous tiendra au courant ! Pas de méprise quant au contenu des débats : si toutes ces questions se posent, c’est avant tout parce que nous sommes au début d’une nouvelle phase de développement de stratégies de "Test & treat" ("Dépister & Traiter"), de nouveaux essais de Prep et de microbicides et que la communauté se prépare à une nouvelle phase où avoir un impact sur l’épidémie semble possible. Souvenez-vous du titre du "Lancet" : arrêter l’épidémie apparait désormais comme une possibilité – certes lointaine –, mais cela change radicalement la façon de penser la lutte contre le VIH.