La prévention en débat à la CROI

Difficultés à utiliser le préservatif systématiquement
Les préservatifs sont des barrières physiques dont l’efficacité a été démontrée par des études observationnelles (observation de critères sur le long terme pour un groupe donné), avec une efficacité estimée entre 80 à 95 %. Parmi les étudiants américains, on note une hausse d’utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel de 46 % en 1991 à 61 % en 2006, mais cela n'est pas assez pour être suffisamment efficace d’un point de vue de santé publique. Dans des études américaines, les populations les plus concernées n’utilisent pas assez le préservatif. Par exemple, on constate des taux d'usage variables, mais souvent inférieurs à 50 % au sein des couples sérodifférents. Les barrières à l’utilisation constante des préservatifs sont un plaisir sexuel amoindri, des barrières émotionnelles ou des difficultés d’accès. Dans une étude, 9 % des personnes ont rapporté un problème avec l’utilisation du préservatif au cours des trois derniers mois. L’intervenant a conclu qu’il fallait mieux reconnaître les difficultés à utiliser le préservatif, et envisager dans le futur des technologies alternatives.

La prévention par le test rapide du VIH/sida chez soi
Cette stratégie est à l’ordre du jour dans le contexte du dépistage et de l’accès au traitement pour tous pour contrôler l’épidémie. En Afrique sub-saharienne, 90 % des contaminations sont le fait de personnes qui ne connaissent pas leur statut sérologique. La connaissance du statut reste désespérément basse malgré la mise en place du dépistage volontaire depuis des années. Cette stratégie nécessite un appui politique, une mobilisation communautaire et doit être couplée au conseil et au soutien. Elle est pertinente dans des populations à haute prévalence (là où de nombreuses personnes sont touchées) pour lesquelles les approches de dépistage volontaire sont insuffisantes. En Ouganda et en Zambie, l’acceptation du test à domicile dans ces conditions est de 4 à 5 fois plus élevée que dans les centres de dépistage volontaire. Elle est estimée autour de 80 %. Il n’y aurait pas de violence conjugale observée. Cette approche a permis de dépister les époux et les enfants qui n’avaient jamais fait de test. Cette approche est un peu plus coûteuse, mais semble rester d'un bon rapport coût/efficacité.

A propos de la circoncision
La circoncision diminue incontestablement le risque d’acquisition du VIH chez l’homme, mais semble aussi diminuer un peu le risque chez la femme si l’homme est séropositif et circoncis. C’est pourquoi les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé préconisent la circoncision dans les pays de haute prévalence où la circoncision n’est pas déjà culturellement une pratique répandue. Depuis trois ans où ces recommandations ont été faites, il y a eu un passage à l’échelle, parfois modeste, de la circoncision dans les pays d’Afrique concernés. Ces progrès sont le résultat de revendications relayées par les acteurs locaux de la lutte contre le sida. Des référentiels spécifiques de circoncision ont été développés dans certains pays. On pourrait atteindre une diminution de l’incidence du VIH/sida (nombre de nouvelles infections par an) de moitié à partir de 2013 si ces pays réussissaient à obtenir un pourcentage supérieur de 80 % des hommes circoncis. D’autres questions qui restent en suspens concernent les problèmes de ressource et de délégations de tâches pour le passage à l’échelle, la question du dépistage avant la circoncision et le risque de stigmatisation si on réfute les personnes séropositives à la circoncision.

Les antirétroviraux (ARV) comme outil de prévention
L’intervenant a, au préalable, expliqué l’état actuel des connaissances sur le sujet : plus de personnes traitées par antirétroviraux pourrait avoir un impact sur l’épidémie (baisse du nombre de nouvelles infections). De même, un nombre important de stratégies de traitement pré-exposition (PreP, les personnes séronégatives prennent des combinaisons allégées d’antirétroviraux pour prévenir tout risque d'infection) sont en cours d’étude, incluant des protocoles en applications locales (microbicides à base de médicaments anti-VIH). La PreP pourrait contenir aussi des combinaisons à base de maraviroc car ce médicament pénètre bien les tissus rectaux. Les premiers résultats des études PreP en cours seront disponibles d’ici à la fin de l’année 2010.