Pluie de nouvelles sur Paris !

Conférences Publié par Mathieu Brancourt 1900 lectures
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Sous le ciel capricieux parisien, à l’abri du palais des congrès parisien, une autre pluie s’abat : celles des résultats d’essais. Durant cette première journée, les annonces ont été abondantes. PrEP, rémission fonctionnelle, traitement du VIH et du VHC, les nouvelles tombent sans discontinuer, malgré le contexte mondial orageux quant à l’implication des États.

Photo ©IAS/Steve Forrest/Workers' Photos

Rémission fonctionnelle chez une fillette : entre Mississipi et Visconti

Anthony Fauci, directeur du Département américain de recherche sur le sida (Naid) a annoncé un troisième cas de rémission fonctionnelle chez une petite fille née séropositive. Traitée très tôt après sa naissance, elle jugule d’elle-même le virus à des niveaux indétectables et sans traitement depuis près de neuf ans. Probablement contrôleur, la fillette a été traitée à neuf semaines jusqu’à la quarantième et n’a depuis plus besoin de trithérapie. Elle a une charge virale indétectable, un bon niveau de CD4 et surtout reste négative aux tests de dépistage Elisa. Il faut des tests particulièrement puissants pour parvenir à détecter une trace de virus. Une nouvelle étonnante, sachant que les deux précédents cas (on pense au Mississipi baby) avaient malheureusement du reprendre un traitement à cause d'une remontée de la charge virale, signe d’un virus à nouveau réveillé. Par ailleurs des patients élites contrôleurs existent et ne prennent pas de traitement antirétroviral depuis des années. Signe aussi que la rémission fonctionnelle reste une tentative complexe et difficile à obtenir hors cas exceptionnel et prédispositions génétiques. "Ce nouveau cas renforce nos espoirs de pouvoir un jour épargner aux enfants séropositifs le fardeau d'un traitement à vie, en les traitant pour une courte période dès leur plus jeune âge", a commenté Anthony Fauci. Cependant, il n’y a aucune garantie que cette rémission fonctionnelle dure toute sa vie.

Alors que l’efficacité de la PrEP (prophylaxie pré-exposition) prise en comprimés ne fait plus débat, des experts ont présenté résultats et perspectives d’évolution dans les modes d’utilisation de la PrEP et de son intérêt pour d’autres populations que les hommes gays.

PrEP orale : efficacité "Iper-élévée" !

Les résultats de la phase ouverte (tous les participants recevaient le Truvada à la demande) de l’essai ANRS-Ipergay font, par ailleurs, l’objet d’une publication en ligne dans "The Lancet HIV", lundi 24 juillet 2017. Ils montrent une efficacité de 97 % contre le risque d’infection au VIH avec la PrEP intermittente chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui ont des rapports non-protégés par un préservatif. Soit un chiffre encore plus élevé que durant la phase fermée, Truvada versus placebo (86 %). Seule une seule personne s’est contaminée parmi les 362 participants. Celle-ci avait, en fait, arrêté de prendre son traitement. Cette étude complémentaire de l’essai ANRS-Ipergay montre également qu’il n’y a pas d’augmentation significative des autres IST dans la vraie vie par rapport à la phase randomisée, et que ce traitement préventif reste bien toléré en terme d’effets indésirables.

Gel vaginal en PrEP : leçon des échecs

Contrairement à la PrEP orale qui a donné maintes preuves de son efficacité en prévention de l’infection, les trois principaux essais sur le gel vaginal en PrEP ont été de cuisants échecs : entre 0 et 38 % d’efficacité seulement. A partir de ce constat, le professeur Abdool Karim du programme sud-africain de recherche sur le sida a tiré plusieurs conclusions : l’observance, souvent trop faible, a particulièrement impacté l’efficacité du gel. Aussi, le rôle du microbiome vaginal dans le taux de concentration du ténofovir et donc de sa capacité à prévenir l’infection. Les inflammations vulvaires ont aussi un rôle dans l’efficacité, tout comme la capacité à utiliser correctement et régulièrement le gel pendant les rapports sexuels. Pourtant, le gel a des qualités : il est sûr, plutôt facile à utiliser, compatible avec les préservatifs et discret. Il a été démontré que le gel prévient également l’infection au HPV-2, papillomavirus. Pour redonner du sens et de l’intérêt à cet outil, le professeur Abdool Karim plaide pour le développement de nouvelles formulations, plus efficaces et de plus longue durée d’action, et pour l’intégration d’autres outils de prévention et d’intervention de réduction des risques. Enfin, il faut étudier davantage les questions sociales, responsables d’une vulnérabilité accrue des femmes face au VIH, dans des contextes où la prévalence du VIH est élevée. Les jeunes filles ont, par exemple, trois fois plus de risque de s’infecter que leurs partenaires masculins. La protection et l’amélioration de l’autonomie des femmes dans ces pays sont des atouts.

L’anneau vaginal : can we put a ring on it ?

La diapositive reprenant les paroles d’une chanson de Beyoncé aura beaucoup marqué l’assistance. Les preuves de son intérêt un peu moins. L’anneau vaginal à la Dapivirine est une autre utilisation de la PrEP. Comme pour le gel, ses résultats sont assez décevants (30 % du risque d‘infection). Une chercheure américaine a balayé les futurs possibles de cette stratégie. Une nouvelle mouture a été soumise à l’Agence européenne du médicament (EMA) et doit être validée d’ici l’année prochaine. Comme pour le gel, l’observance reste la clé pour améliorer les résultats sur le risque d’infection. Pour cela, il faut continuer les essais interventionnels avec cet anneau, avec des cohortes où un soutien et un accompagnement à l’observance seront plus importants auprès des jeunes filles, particulièrement exposées. Mais à l’avenir, il faudra d’autres modèles de prévention pour protéger du VIH et des autres IST, tout comme des anneaux de plus longue durée. Sans ces nouvelles formulations, il sera difficile de faire lutter les anneaux contre une PrEP orale déjà disponible, probablement de moins en moins chère et qui a démontré, elle, sa pleine efficacité.

Gel rectal : la moue de Mona Lisa

C’est le visage de la Joconde qui résume le mieux la situation de la PrEP en gel rectal : quand on l’observe de plus près, soutient-elle notre regard et la comparaison ? Dans son exposé, Ian McGowan de l’université de Pittsburg explique que ce soit en gel, en suppositoire ou en lavement, la solution rectale n’a pas encore fait ses preuves. Dans un contexte économique contraint, difficile de faire financer des études sur la prévention de la transmission rectale alors que la PrEP orale fait l’affaire en termes de concentration dans le rectum. Des essais sur animaux sont en cours, mais l’absence d’essais cliniques reste problématique. Et surtout, pour quels apports ? Il faudra maintenir un taux de protection homogène dans l’ensemble du rectum, mais surtout donner aux personnes l’envie de l’utiliser avec une formulation et une utilisation attractives et simples. Or, on en reste loin en 2017. Dès lors, l’intérêt du développement de cette approche en PrEP reste limité.

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