PrEP, déterminants de santé et dépistage au menu de la SFLS

Publié par Rédacteur-seronet le 20.10.2017
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ConférencesSFLS 2017

Pour cette première journée, le 18e congrès de la SFLS (Société française de lutte contre le sida) avait - outre des présentations en plénières consacrées à "Vers Paris sans sida", aux indicateurs épidémiologiques territoriaux, aux enjeux de coordination territoriale pour un territoire sans sida – organisé des sessions parallèles avec expert-e-s sur certains sujets, dont la PrEP, les déterminants sociaux de santé, l'offre de dépistage et les enjeux de l'insularité dans la lutte contre le VIH. Des militant-e-s de AIDES ont assisté à ces sessions. Compte-rendus, infos clefs et impressions.

Comment mieux faire dans le déploiement de la PrEP ?

Pas une conférence désormais, qui n'aborde la question de la PrEP (prophylaxie pré-exposition ou pre-exposure prophylaxis en anglais), le congrès de la SFLS n'a pas dérogé à la règle, choisissant de traiter du passage à l'échelle. Autrement dit : comment changer de dimension pour que la PrEP soit accessible à toutes les personnes qui en ont besoin ? La PrEP est une stratégie de réduction du risque de contracter le VIH fondée sur l’utilisation d’un médicament antirétroviral à prendre au cours d’une période d’exposition à un risque de contamination. Cette stratégie s’accompagne d’un suivi renforcé et individualisé en santé sexuelle. La PrEP, outil de prévention innovant, a suscité de nombreux espoirs dans la lutte contre le VIH. Cependant en France, aujourd’hui, malgré une politique publique favorable, les résultats sont décevants. Retour sur les limites actuelles et les leviers qui permettraient un meilleur déploiement de la PreP.


Côté limites, on estime aujourd'hui le nombre de personnes qui prennent la PrEP entre 5 000 et 6 000 en France, mais il n'existe pas actuellement de chiffre précis. C'est dû à un problème de recueil du nombre de personnes usagères depuis la fin de la RTU (recommandation temporaire d'utilisation). Un nombre en deçà des prévisions et très insuffisant pour permettre un réel impact sur le nombre de nouvelles contaminations annuelles. Autre limite actuelle, un public peu diversifié : ce sont principalement des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH) qui sont utilisateurs de la PrEP, seulement 201 femmes au 1er semestre 2016 seraient utilisatrices. Autre difficulté à un accès plus large, des délais longs et très disparates selon les services de maladies infectieuses et les CeGIDD qui ont des consultations de PrEP. Autre limite, des créneaux de consultation inadaptés (trop courts, à de mauvais horaires, surchargés) et dans certains cas une frilosité du personnel de santé vis-à-vi de cet outil de prévention qui a pourtant fait ses preuves. Par ailleurs, le fait que la première prescription de prEP soit faite uniquement à l’hôpital ou en CeGIDD restreint l’accès à l’ensemble des publics clés, certaines personnes ne veulent pas se rendre à l'hôpital, aller dans un service VIH alors qu'elles ne sont pas malades. Et reste la question de la place de la médecine de ville dans la mise en place de la PrEP ?
 A cela, s'ajoute un manque de moyens financiers pour la déployer bien plus largement et communiquer sur celle-ci et notamment faire comprendre que cet outil de prévention n'est pas à l'usage unique des HSH. Du côté des problèmes, il est aussi évoqué un manque de vigilance des professionnels de santé dans le suivi des perdus de vue. Il s'agit des personnes que les acteurs de santé ne voient plus venir. Enfin, il est mentionné l'existence d'un frein assez largement partagé dans certaines communautés : une représentation péjorative de la PrEP et des personnes qui en sont utilisatrices.

Heureusement, il existe aussi des leviers. Lors de cette session, il est évoqué le renforcement de la mobilisation communautaire. Cela pourrait passer par le fait de multiplier les témoignages et les visages de la PrEP, montrer la diversité des personnes utilisatrices pour sortir de l'image d'un outil pour les seuls gays. Autre levier évoqué, la poursuite de la recherche sur les schémas de prise, les modes d’administration et la diversification des antirétroviraux utilisés. Autre piste : développer les consultations avancées, les actions hors les murs, les délégations de taches pour favoriser l’accès à la PrEP. L’absence actuelle de ces facteurs, systèmes et moyens entraîne de nombreuses occasions manquées de mise sous PrEP.
 Une étude menée par Hornet, application géo localisée pour les HSH, montre que parmi ses utilisateurs français seulement 12 % utilisent la PrEP en 2017. Ceci montre que des marges de progrès sont possibles auprès de la communauté HSH.
 Le déploiement de la PrEP auprès des femmes est encore plus difficile. Contrairement aux idées reçues, les études montrent pourtant que quand l’observance et l’adhésion sont bonnes, la PrEP est efficace chez les personnes qui ne sont pas HSH. Les femmes sont pourtant sous représentées parmi les personnes sous PrEP y compris chez celles qui sont les plus exposées. Les professionnels de santé et les acteurs associatifs ont souligné que pour les femmes migrantes du fait de leur parcours de vie (clandestinité, précarité, problèmes de logement, accès aux droits), la PrEP et plus globalement la prévention ne faisaient pas partie de leurs priorités. Les travailleuses du sexe, quant à elles, se montrent intéressées par cet outil de prévention car elles sont régulièrement confrontées à des ruptures de préservatifs. Des actions menées en Guyane et à Montreuil soulignent que cette population clé peut s’emparer de cet outil de prévention. Toutefois, un effort de communication auprès de toutes les femmes devrait être mené car le discours actuel sur la PrEP ne leur est pas adapté. En conclusion, l’ensemble des acteurs de prévention s’accordent à dire que des moyens financiers spécifiques sont nécessaires pour promouvoir la PrEP auprès de tous les groupes très fortement exposés au risque d'infection.

L'offre de dépistage

On le sait, et le congrès de la SFLS l'a rappelé à plusieurs reprises, en France, le maillon faible de la stratégie 90-90-90 de l'Onusida est le premier 90 qui n'est pas atteint (on est à 82 %) : il porte sur le dépistage, d'où la nécessité de réfléchir à de nouvelles recommandations concernant une offre plus pertinente, plus variée de dépistage. Lors de cette session, des représentant-e-s de la Haute Autorité de Santé (HAS) ont rappelé que leur institution avait réévalué sa stratégie de dépistage en France ; une stratégie se résumant à un dépistage toujours plus ciblé, renforcé et inscrit dans la durée. Les dernières recommandations de la HAS en matière de stratégie de dépistage de l’infection à VIH dataient de 2009. Celles-ci portaient sur deux axes. D’une part, la proposition d’un test de dépistage à l’ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans "au moins une fois dans la vie". D’autre part, un dépistage ciblé et régulier pour les populations les plus exposées, soit les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les personnes usagères de drogues par injection (UDI) et les personnes originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes. Depuis 2009, les nouvelles données épidémiologiques ont montré que l’infection au VIH reste une "épidémie concentrée" qui touche des publics spécifiques. Elles ont aussi mis en évidence que l’infection au VIH se caractérise par la permanence d’ "une épidémie cachée". Près de 25 000 personnes ignoraient leur séropositivité pour le VIH en 2013. Et, les études ont pointé l’existence d’un retard au diagnostic sur lequel il est nécessaire d’agir pour faire reculer l’épidémie. Ainsi 40 % des personnes découvrent leur séropositivité à un stade tardif, à savoir au stade sida ou avec un taux de CD4 ≤ 200/mm. Enfin, les spécificités territoriales et démographiques de l’infection à VIH doivent être prises en compte de manière plus fine. Face à ces constats et aux retours d’expériences sur les outils de prévention efficaces, la HAS a donc adapté sa stratégie et ses recommandations. L’institution reste dans son rôle et sort peu des sentiers battus. Elle rappelle que le dépistage demeure un outil de contrôle de l’épidémie. En ce sens, elle propose de renforcer le dépistage en direction des populations cibles et de l’inscrire dans la durée : un dépistage tous les trois mois chez les HSH et tous les ans chez les usagers de drogues et les personnes originaires de pays à forte prévalence de l’infection à VIH (Afrique subsaharienne et Caraïbe). Pour atteindre l’épidémie cachée, la Haute Autorité souhaite encourager le dépistage individuel. Elle maintient, pour la population générale, sa recommandation de 2009. Elle ajoute que ce dépistage doit être orienté en fonction de l’incidence et de la prévalence de l’infection non diagnostiquée plus élevées dans certaines régions (Ile de France, Paca, Départements français d'Amérique), ainsi que chez les hommes, qui ont un moindre recours au système de soins que les femmes. Cette stratégie doit s’intégrer dans une démarche préventive globale (couplée à des dépistages du VHB et du VHC), être innovante et diversifiée (démocratisation des autotests, poursuite des Trods, dépistages hors les murs, etc.) et mobiliser autour d’elle l’ensemble des acteurs : CeGIDD, associations communautaires, Corevih, pharmacien-ne-s, entre autres.

Dans cette même session, il a été abordé l'enjeu de la notification aux partenaires. Le moins que l'on puisse dire, c'est que l'idée fait débat. A tel point que la proposition du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) a pu être qualifiée d'"hygièniste" ! Alors que nous pouvions être dans une attente urgente de modalités pratiques envisageables pour cette nouvelle offre, les discussions ont pris un tournant inattendu…

La présentation, par Michel Celse (CNS), s’est attachée à définir ce qu’on appelle la notification aux partenaires, ses bénéfices et ses limites et enfin les "questions complexes" posées. La notification aux partenaires consiste à informer les partenaires sexuels et/ou d’injection qu’ils ont été exposés à un risque de transmission d’une IST, dont le VIH. Elle a ainsi pour objectif d’inciter les partenaires à consulter et à se faire dépister eux-mêmes, pour eux comme pour leurs partenaires. Les bénéfices de cette stratégie sont ceux liés à une prise en charge précoce dans un contexte où l’intérêt de dépister tôt pour proposer un traitement immédiat n’est plus à démontrer. C’est un enjeu majeur pour les populations cibles. La prévalence de résultats positifs est de 15 à 33 % chez les partenaires notifiés. Les modalités sont variables, les expériences d’autres pays peuvent aujourd’hui permettre de créer un outil adapté aux besoins en s’inspirant des méthodes utilisées au Canada ou au Portugal.

Les limites exposées par le CNS portent d’abord sur les personnes qui ne pourront en bénéficier. Telle une pyramide inversée, on part de l’ensemble des partenaires qui se réduit ensuite à ceux pouvant être contactés ou identifiés puis ceux qui seront effectivement notifiés et enfin ceux qui iront se faire dépister. Viennent ensuite des questions éthiques et sur le droit des personnes. Le CNS expose deux pistes au regard des expériences des autres pays et de leur histoire. La première repose sur une démarche volontaire et libre de la personne de notifier ou pas ses partenaires ; la seconde sur un caractère obligatoire. C’est évidemment la première qui retient toute notre attention mais c’est la seconde qui semble secouer l’assistance. Les médecins présents ont-ils eu peur de devoir gérer notre carnet d’adresses Grindr en plus de la Déclaration obligatoire ? Toujours est-il que plusieurs personnes s’y opposent qualifiant le projet d’"hygiéniste" et risquant d’agir comme un repoussoir pour les personnes voulant se faire dépister. Un comble quand on pense, nous, que cet outil pourrait permettre de remonter les chaînes de contamination, d’agir au plus près, au plus vite.

Comme souvent, il a fallu replacer ici la parole des personnes rencontrées sur les actions et rappeler que souvent, elles-mêmes souhaitent informer leurs partenaires sans toujours savoir comment faire, sans toujours oser rappeler d’anciens partenaires. Il semblait difficile, pour une partie de l’assistance, d’imaginer que les personnes pourraient être actrices de leur santé, mais aussi de celle des autres… que si on proposait aux personnes d’envoyer une notification anonyme par les mêmes canaux que ceux utilisés pour rencontrer leurs partenaires, ces personnes pourraient s’en saisir… une idée folle !

Déterminants sociaux en santé, équité territoriale ?

Sur les trois interventions prévues lors de cette session, l'une a été annulée. Ne restaient que deux interventions très différentes sur le fond comme sur la forme : l'une assez universitaire, très axée sur la méthodologie, à la fois technique et inspirante, l'autre s'appuyant sur une forte expérience de terrain, plus militante dans son approche... il faut dire qu'elle concerne la lutte contre le discriminations liées au genre et LGBTphobes. La géographe Julie Vallée s'est demandée s'il fallait prôner l'équité territoriale dans l'offre de dépistage et de soins pour agir au bon endroit au bon moment ? Aujourd'hui, les diagnostics territoriaux sont à la mode, de plus en plus de projets y ont recours. Dans une présentation à la fois détaillée et savante, Julie Vallée a expliqué que la réalisation des diagnostics territoriaux prenait en compte les effets de composition (par exemple, la répartition inégale des personnes exposées à un risque d'infection sur le VIH dans un territoire) et les effets de contexte (l'influence des décisions politiques, sociales, physiques dans les territoires). On comprend vite que cibler une partie de la population, ce n'est pas la même chose que de cibler des territoires spécifiques et que parfois l'on privilégie surtout les deuxièmes. Et cela pour des raisons de faisabilité (il est plus facile d'agir sur les territoires que sur les populations), c'est plus rentable, c'est plus acceptable socialement (plus aisé de viser des zones que des gens). Reste que rien n'est simple lorsqu'on parle concept. Ainsi l'égalité, ce n'est pas l'équité. Prenons un exemple, l'égalité territoriale en matière de santé, c'est d'avoir une offre de soins répartie spatialement conforme à la répartition de la population. L'équité, c'est une offre de soins localisée à proximité des personnes qui en ont besoin, les populations prioritaires ou populations clefs. Evidemment, on peut faire d'une pierre deux coups. Ainsi pour améliorer l'accès au dépistage et aux soins VIH, on peut choisir de cibler les territoires avec une concentration spatiale des populations prioritaires. On peut également avoir deux objectifs qui ne sont pas forcément convergents : atteindre les populations prioritaires et changer l'environnement. Reste alors à prendre en compte des défis. Deux sont spatiaux : le spatialisme (en gros, c'est quand on dit que tel ou tel quartier est un problème au lieu de tel ou tel quartier connaît tel problème), l'engouement actuel envers le toujours plus petit (en gros, plus une recherche serait pointue, plus il serait facile d'expliquer ce qui se passe). Trois sont temporels. Prenons le premier, pour développer des messages de prévention ciblés, il est fréquent d'identifier les territoires prioritaires à partir de la concentration des populations prioritaires qui résident dans ces territoires... Dans ce cas, est-il pertinent de considérer que les populations ne se déplacent pas au quotidien ? Pour Julie Vallée, ignorer la mobilité quotidienne des populations peut conduire à une perte d'efficacité si les actions menées se font en journée. Un exemple : une association propose des Trods pour un public qui habite dans tel quartier et les propose en journée sans tenir compte du fait que les personnes qu'elle vise seront ailleurs parce qu'elles ne travaillent pas dans leur quartier et se seront donc déplacées. Cette mobilité est peu souvent prise en compte, notamment par les décideurs politiques qui oublient souvent ce paramètre. Et les exemples sont multiples. Autre défi temporel, on décide souvent des lieux en déficit de soins à partir de la répartition spatiale de l'offre quelle que soit la mobilité quotidienne des populations. Et Julie Vallée de demander à la salle : tous les territoires qui connaissent un déficit d'offre de soins sont-ils prioritaires ? Pas si sûr répond-elle. Par exemple, il peut n'y avoir que très peu de médecins dans une zone riche, pavillonnaire par exemple, mais est-ce un problème dès lors que la population a des moyens faciles (voiture) de se déplacer dans un quartier voisin mieux doté en médecins ? Le problème existerait si le quartier comportait une population qui n'a pas les moyens de se déplacer rapidement dans une zone en déficit de soins et où l'offre en santé est mauvaise voire inexistante. Citant d'autres éléments, la géographe a bien montré l'intérêt des diagnostics territoriaux pour affiner les stratégies notamment dans le domaine du VIH, mais pointé la complexité du processus, les erreurs méthodologiques à éviter. Du côté des participant-e-s, on insiste bien aussi sur le fait qu'en matière de VIH, il existe à tout ce qui a déjà été évoqué les déterminants invisibles, la crainte de la stigmatisation par exemple. Au Burkina Faso, un diagnostic territorial a permis de montrer que des femmes vivant avec le VIH avaient un recours différent aux structures de soins : elles privilégiaient les hôpitaux proches de chez elles pour la médecine générale et les hôpitaux très éloignés de leurs quartiers dès lors qu'il s'agissait de voir les médecins VIH.

Expérience très différente avec Benoît Arnulf (association les Ouvreurs) et Jean-Pierre Paringaux (SIS Animation). Tous deux conduisent des actions dans les établissements scolaires (collèges et lycées) pour lutter contre les discriminations sexistes et LGBTphobes. C'est un travail sur les déterminants sociaux de santé puisqu'il s'agit de déstresser les élèves et plus largement le milieu scolaire sur les sexualités – les messages sont bons aussi pour les enseignants. Pour les deux intervenants, il s'agit de déconstruire les stéréotypes et de contribuer à lutter contre le stress par rapport à sa sexualité. Ce stress ne concerne pas uniquement les jeunes LGBT, mais il est plus fort encore chez eux à tel point que Benoît Arnulf lui donne même le nom de stress minoritaire... autrement dit celui qui concerne plus particulièrement celles et ceux qui appartiennent à un groupe minoritaire et qui sentent une pression de ce fait.

En 2016, les deux structures qui travaillent en partenariat ont réalisé 77 interventions, concernant, au total, 1 985 élèves. Evidemment, cela peut paraître peu au regard des 60 000 élèves des collèges et lycées de l'académie et on voit bien l'étendue du travail à accomplir pour que ce travail sur les stéréotypes bénéficie au plus grand nombre d'élèves et dans l'intérêt de tous. La lutte contre les discriminations est un enjeu majeur et on sait quel impact elles ont sur la santé, l'estime de soi, les prises de risques... Reste deux questions que, faute de temps, il n'a pas été permis de creuser : doit-on commencer plus tôt qu'en classe de troisième ce travail de sensibilisation ? Comment parler des sexualités en montrant bien que parler des moyens de procréation, ce n'est pas couvrir complètement le champ des sexualités ?