QualiPEP : une étude pour améliorer l’accès au traitement d’urgence

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SexualitéQualiPEPTPEPEPtraitement post exposition

Des observations de terrain, notamment lors d’entretiens de dépistage conduits par des militants de AIDES, ont fait émerger : un manque d’information sur le traitement d’urgence, des opportunités manquées de TPE, des conditions d’accès et d’accueil parfois difficiles dans les services. Une étude, QualiPEP, a été montée pour comprendre si une meilleure connaissance des freins et des leviers du recours au TPE permettrait de proposer une offre plus adaptée pour les personnes les plus exposées au VIH. En voici les résultats.

Le traitement post-exposition, c’est quoi ?

Le traitement post-exposition (TPE/PEP), aussi appelé traitement d’urgence, est un traitement antirétroviral qui vise à diminuer le risque d’infection en cas d’exposition au VIH. Le traitement est d’autant plus efficace qu’il est commencé très tôt : si possible dans les quatre heures suivant l’exposition au risque et au maximum dans les 48 heures. En France, ce traitement est accessible dans les services spécialisés VIH — service des maladies infectieuses ou centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) — et aux urgences de tout hôpital pour une délivrance des premiers comprimés (starter kit) avant une consultation spécialisée. La durée totale du traitement est de 28 jours.

L’étude QualiPEP, c’est quoi ?

L’étude ANRS-QualiPEP est une étude qualitative (à partir d’entretiens) qui a été réalisée en partenariat entre l’association AIDES et le groupe de recherche en psychologie sociale (GRePS-Université Lyon 2), avec le soutien de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS).

Les objectifs étaient de :
• Décrire le recours au TPE de personnes issues des groupes les plus exposés au VIH
• Interroger la prise en charge du TPE auprès des soignants-es
• Evaluer l’acceptabilité d’une offre de TPE communautaire (délivrance du starter kit hors milieu médical)
• Formuler des pistes concrètes d’amélioration du TPE.

Qui a participé à cette étude ?

Des personnes à haut risque d’infection au VIH
Des entretiens de recherche ont été menés en 2015 dans la région Rhône-Alpes. Une partie de ces entretiens a été conduite auprès de différents profils de personnes à haut risque d’infection au VIH (toutes connaissaient l’existence du TPE) :
• Des personnes ayant eu recours au TPE dans les 12 derniers mois (11 entretiens) ;
• Des personnes ayant eu besoin d’un TPE sans toutefois en bénéficier dans les 12 derniers mois (9 entretiens).

La majorité des participants-es (n=18) était des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH). Sur l’ensemble de l’échantillon, trois personnes se déclaraient bisexuelles, deux consommaient des drogues notamment par injection, une personne se prostituait et trois avaient un parcours migratoire. La majorité des participants-es était proche (militants-es ou personnes accueillies) des actions de santé sexuelle proposées par AIDES.

Des professionnels-les intervenant dans la prise en charge
L’autre partie des entretiens, au nombre de 9, a été conduite auprès de professionnels-les intervenant dans la prise en charge du TPE : personnels des services d’urgences, de CeGIDD ou de services d’infectiologie.

Les constats issus de la recherche

Les récits des participantes et participants permettent d’identifier des déterminants qui ont rendu difficile leur accès ou le suivi du traitement post-exposition et, à l’inverse, ceux qui ont pu faciliter l’accès à ce traitement. Ces déterminants sont présentés, ci-dessous, selon les étapes du parcours pour accéder au TPE, depuis l’évaluation du risque jusqu’au suivi médical et biologique.

Evaluation du risque

D’après le récit des personnes ayant pris des risques sexuels, les premiers obstacles dans l’accès au TPE se situent au moment de l’évaluation du risque. Les déterminants identifiés dans l’étude sont :
• La connaissance du VIH ;
• La capacité à évaluer son exposition au VIH sur une échelle de risque ;
• La confiance accordée à son-sa partenaire.

La prise de décision

D’après les personnes à risque d’infection au VIH interrogées, les éléments intervenant lors de la décision de recourir ou non au TPE sont :
• L’état d’esprit au moment de la prise de décision : stress, minimisation du risque ;
• L’influence de produits psychoactifs : consommation de drogues, alcool ;
• La connaissance du dispositif : savoir comment cela va se passer, où aller ;
• L’existence de précédent(s) recours au TPE : une mauvaise expérience peut limiter le recours mais, à l’inverse, une expérience positive préalable peut le faciliter car la personne connaît déjà le déroulement des événements ;
• Les représentations du traitement : efficacité, lourdeur, effets indésirables ;
• Les représentations de la délivrance : lieu, crainte d’un jugement, procédure ;
• Les contraintes de mobilité : être véhiculé-e ou non, distance géographique ;
• Les horaires : un horaire nocturne peut compliquer le recours ;
• Les conseils reçus par le-la partenaire, un-e militant-e associatif-ve, Sida Info Service.
Les pistes d’amélioration proposées par les participantes et participants à l’étude

Augmenter le niveau d’information afin :
• D’être en meilleure capacité d’évaluer la prise de risque ;
• D’avoir une meilleure connaissance du traitement délivré en 2016 : type de traitement, effets indésirables éventuels, durée du traitement, etc. ;
• D’avoir une meilleure connaissance de l’accessibilité du traitement : lieux, horaires, etc.

L’accès au TPE

Du côté des personnes usagères
Suite à une prise de risque, 7 personnes sont allées aux urgences, 4 dans un centre de dépistage, 2 dans d’autres lieux (clinique, CeGIDD en action hors les murs). Si la plupart des parcours se passent bien selon les récits des personnes usagères, tous sont marqués, à différents degrés, par des expériences négatives :
• Une longue durée d’attente aux urgences (décalage avec la notion d’urgence, sentiment de ne pas être prioritaire) ;
• Des jugements de la part des professionnels-les (soignants-es, personnel d’accueil) concernant les prises de risque sexuel, la "récidive" de TPE ou le recours répété au CeGIDD, l’orientation sexuelle (homophobie) ;
• Des formes de refus de soins : refus de délivrance du TPE ou renvoi vers un autre lieu de prise en charge. Ceci implique une négociation et des capacités d’argumentation de la part des personnes usagères pour achever le parcours déjà entamé.

Du côté des professionnels-les
Tous les professionnels-les relèvent l’existence d’un protocole dans leur établissement, mais sa maîtrise est aléatoire (notamment sur le critère du délai de recours). Certains ont des difficultés à évaluer la prise de risque en fonction des pratiques sexuelles. Des craintes d’abus dans les demandes de TPE sont à souligner. A l’inverse, on constate également que certains-es professionnels-les éprouvent une difficulté à refuser le traitement lorsqu’il ne se justifie pas.

Les pistes d’amélioration proposées par les participantes et participants à l’étude
• Diminuer l’attente, principalement aux Urgences (TPE en filière courte/rapide en moins d’une heure) ;
• Délivrer systématiquement la première prise sans délai puis réévaluer le besoin ;
• Elargir l’offre de TPE pour réduire les distances et les délais : pharmacie de garde ("comme une pilule du lendemain"), starter kits à domicile (trousse de secours) ;
• Former les soignants-es pour faire évoluer les attitudes et pour une meilleure maîtrise du protocole ;
• Développer des lieux de délivrance alternatifs à l’hôpital : des lieux plus discrets, plus confidentiels, sans jugement.

Le suivi médical et biologique

Des pratiques ne correspondant pas aux recommandations actuelles ont été repérées :
• Moins de la moitié des participants-es déclare avoir fait un bilan (sérologie VIH et IST, bilan hépatique et fonction rénale) en première consultation. Certains-es ont eu un bilan uniquement lors du suivi ;
• Des modalités de prescription de traitement ne correspondent pas aux recommandations (double dose à l’initiation du TPE, bithérapie).
On constate une faible prise en compte des effets indésirables des traitements. Aucun changement de traitement n’a été effectué alors même que les effets indésirables étaient susceptibles d’amener les personnes à arrêter leur TPE. Suite à des effets indésirables ressentis, plusieurs participants-es hésiteraient à reprendre un TPE.

Les pistes d’amélioration proposées par les participantes et participants à l’étude :
• Améliorer la prise en compte des effets indésirables des traitements, rechercher une combinaison de traitements plus adaptée (traitement moins long et mieux toléré) ;
• Améliorer la communication avec le-la médecin pendant le suivi :
– mieux informer qu’il est possible d’appeler le-la médecin en charge du suivi du TPE si besoin,
– prévoir une ligne d’appel directe avec le-la médecin pour parler de son vécu pendant le traitement afin d’avoir des conseils adaptés.

Et demain ?

Le TPE communautaire, c’est-à-dire la délivrance du starter kit hors milieu médical, représente, pour une large majorité (n=24/29 participantes et participants), un élargissement de l’offre et plus de facilité dans l’accès au TPE. Face aux conditions parfois compliquées en matière d’accueil (notamment aux Urgences), le TPE communautaire apparaît comme une option complémentaire acceptable permettant :
• Un accès sans jugement au starter kit ;
• Un accès par opportunité : lors d’un dialogue avec des militantes et militants associatifs pendant des actions dans des lieux de vie (sauna, lieux de drague, lieux de prostitution) qui pourraient alors proposer un TPE si la situation le nécessite ;
• Un contact avec une seule personne interlocutrice, non-jugeante, à l’inverse de multiples interlocuteurs et interlocutrices comme l’agent d’accueil, l’agent de tri, le-la médecin, l’infirmière ou infirmier, etc.

Certaines limites sont mises en avant
• La délivrance d’un médicament est un acte médical ;
• Les horaires des associations sont restreints et ne peuvent être aussi étendus que dans les services des Urgences.

Les pistes d’amélioration proposées par les participantes et participants à l’étude
Le TPE communautaire serait donc acceptable pour la majorité des personnes interviewées, mais sous certaines conditions de qualité :
• Délivrer uniquement le starter kit – les trois ou quatre premières prises de traitement avant la prescription par un médecin spécialiste ;
• Etablir un protocole et permettre cette délivrance dans le cadre d’une délégation d’acte médical ;
• Former les intervenants-es communautaires.

(1) : Équipe de la rechercheANRS-QualiPEP : Guillemette Quatremère1, SabrinaRoduit1, Nicolas Charpentier1, DidierSpittler1, Elodie Guillois1, Vanessa Laguette2, Xavier Mabire2, Cyril Martin1, Daniela Rojas Castro1,2,3, Marie Préau2,3
1 : AIDES. 2 : Université Lyon 2, GRePS EA4163. 3 : Inserm, UMR912 (Sesstim).


Besoin d'un TPE : comment faire ?
Le TPE (traitement post-exposition) aujourd’hui est un traitement généralement bien toléré. Dans le cas où vous ressentez des effets indésirables avec le traitement, il est recommandé de prendre contact avec son médecin. D’autres médicaments peuvent être prescrits pour réduire ou supprimer les effets indésirables.
Contrairement à sa dénomination, le traitement d’urgence n’est pas disponible uniquement aux urgences hospitalières ! Il est délivré par les services spécialisés du VIH (service des maladies infectieuses et tropicales – SMIT) et par certains centres de dépistage (CeGIDD). Si vous avez besoin de renseignements, vous pouvez appeler Sida Info Service au 0 800 840 800. Les services des urgences permettent d’accéder au TPE la nuit et le week-end.
Si vous passez par les urgences, il est important d’insister pour une prise en charge rapide de type filière courte. Surtout ne vous découragez pas, le plus important est l’obtention de votre traitement si vous l’estimez nécessaire.
Si vous avez vécu une prise de risque — fellation, sexe anal, vaginal sans préservatif, sans PrEP (prophylaxie pré-exposition), rupture de préservatif avec un partenaire de statut sérologique inconnu ou séropositif avec une charge virale détectable, ou encore partage de matériel d’injection — et si vous faites partie d’un groupe où le risque d’infection est élevé : hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, personnes trans, personnes originaires d’une région du monde où l’épidémie est forte, travailleur ou travailleuse du sexe, personne consommatrice de drogues… alors, un refus de traitement est inacceptable. Il faut l’exiger !
Si vous êtes un ou une professionnel-le de santé impliqué-e dans la prise en charge du TPE, il faut vous assurer que le protocole utilisé est bien actualisé par rapport aux recommandations d’experts les plus récentes (voir le rapport Morlat sur la Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH, 2013, chapitre 14, p. 391-408 ; une actualisation du rapport et de nouvelles recommandations seront bientôt disponibles).

Concerné-e par le TPE, vous serez peut-être intéressé-e par la PrEP ?

Vous avez eu plusieurs fois recours au TPE ? Vous vous exposez régulièrement à un risque de transmission du VIH ? La prophylaxie pré-exposition (PrEP) vous conviendra peut-être. La PrEP est un traitement préventif qui empêche le virus du sida de pénétrer dans l’organisme. Renseignez-vous auprès de votre médecin prescripteur-rice de TPE ou d’une association comme AIDES, car ce traitement pourrait être un moyen de prévention adapté pour vous.