Santé : ce que contient le projet de loi Buzyn

Publié par Sophie-seronet le 03.03.2019
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Politiqueréforme hôpital

Comme ses prédécesseurs, le projet de loi Santé d’Agnès Buzyn a de l’ambition et balaie de nombreux domaines : réforme des études de santé, révision de la carte hospitalière, accès élargi aux données de santé, régularisation des médecins étrangers-ères, etc. Le projet a été présenté en conseil des ministres le 13 février dernier. Il doit être adopté d'ici à l'été pour réformer en priorité les études de santé et la carte hospitalière. Le contenu sera en grande partie précisé par décrets et ordonnances, ce qui inquiète certains médecins et élus locaux et créé d’ores et déjà certaines tensions.

Études de santé

Le numerus clausus (nombre fermé, cela veut dire qu’il n’y aura qu’un nombre restreint de personnes qui auront accès à la deuxième année de médecine) et le concours couperet limitant le nombre d'étudiants-es admis-es en deuxième année de médecine, dentaire, pharmacie et maïeutique (sage-femme) sera supprimé à la rentrée 2020, selon le nouveau projet de loi. Les effectifs d'étudiants-es en deuxième ou troisième années seront déterminés par les universités, en lien avec les agences régionales de santé, selon leurs capacités et les besoins du territoire. Avec cette mesure, le gouvernement a pour objectif d’ « augmenter de 20 % » environ le nombre de médecins formés, tout en diversifiant leurs profils, grâce à des passerelles entre les cursus et des critères de sélection qui restent à préciser par décret. Les « épreuves classantes » (qui avaient lieu en fin de sixième année et permettaient aux étudiants-es d’accéder à l’internat) vont également disparaître au profit de nouveaux examens. Par ailleurs, on se préoccupe de la formation continue des médecins, des ordonnances définiront les conditions d'une « re-certification » régulière des médecins en exercice, pour vérifier que leurs compétences sont à jour.

Carte hospitalière

Le projet de loi habilite le gouvernement à réviser la carte hospitalière par ordonnances (même technique que ce qui a été fait avec la loi Travail).  Sur les quelque 3 000 hôpitaux et cliniques existants, le gouvernement entend d'un côté labelliser entre 500 et 600 « hôpitaux de proximité » recentrés sur la médecine générale, la gériatrie et la réadaptation, mais sans chirurgie, ni maternité, d’ici 2022. De l'autre de modifier les règles d'autorisations des activités de soins (chirurgie, maternité, urgences, etc.) et des équipements.

Coordination des médecins libéraux

Le gouvernement a promis le déploiement et le financement de 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé d'ici 2022, pour favoriser le travail en équipe des professionnels-les de santé libéraux avec notamment la prise en charge de consultations sans rendez-vous, pour soulager l'hôpital. Des négociations sont en cours entre l'Assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux à ce sujet. Le projet de loi habilite le gouvernement à légiférer par ordonnances, Agnès Buzyn n'excluant pas de passer par la loi en cas d'échec des discussions. Or, il existe de vraies tensions entre les deux acteurs.

Des modes d'exercice rénovés

Des mesures sont prévues pour faciliter les débuts de carrière des médecins, rendre l'hôpital plus attractif et améliorer l'accès aux soins. Le dispositif de médecin adjoint, qui permet à un interne d'assister un médecin en cas d'afflux saisonnier dans les zones touristiques, sera étendu aux zones en manque de médecins… une façon de lutter contre les effets des déserts médicaux. Du côté des établissements de santé, un statut unique de praticien hospitalier sera créé par ordonnance et le concours lié supprimé, pour rendre l'exercice mixte (en libéral et à l'hôpital) plus aisé.

Praticiens étrangers

Indispensables au fonctionnement de nombreux hôpitaux publics, mais en théorie interdits d'exercice, certains médecins, pharmaciens, dentistes et sages-femmes diplômés hors de l'Union européenne (Padhue) pourront voir leur situation régularisée d'ici fin 2021 après étude de leur dossier. Les « modalités de recrutement » des Padhue qui « exerceront à l'avenir en France » seront rénovées. Là encore, il s’agit de pallier le manque de médecins.

Données de santé

Une « plateforme des données de santé » remplacera l'actuel Institut des données de santé. L'accès à ces données (1,2 milliard de feuilles de soins par an, 500 millions d'actes médicaux, 11 millions d'hospitalisations...) sera élargi, et leur champ étendu aux données cliniques recueillies, par exemple par les médecins libéraux. Le gouvernement entend ainsi « multiplier les possibilités d'exploitation » de ces informations, notamment pour la recherche ou le « développement des méthodes d'intelligence artificielle », en promettant de « préserver un haut niveau de protection de la vie privée ».

Espace numérique

Tous les patients-es pourront ouvrir leur propre espace numérique de santé d'ici le 1er janvier 2022 pour accéder notamment à leur dossier médical partagé (sorte de carnet de santé numérique), à des « applications » ou "informations de santé référencées".

Télésoin

La télémédecine aura bientôt son pendant chez les pharmaciens et les auxiliaires médicaux avec le « télésoin », qui pourra par exemple concerner « l'accompagnement par les infirmiers-ières des effets indésirables de chimiothérapies orales, ou encore les séances d'orthophonie et d'orthoptie à distance, prévoit le texte.

Ce projet de loi traduit une partie des mesures du plan « Ma Santé 2022 », détaillées en septembre 2018 par Emmanuel Macron, dont l'emblématique suppression du numerus clausus et du redoutable concours de fin de première année d'études de santé. En février 2018, le Premier ministre, Édouard Philippe, avait annoncé une réforme globale du système de santé. Un an après, jour pour jour, le projet de loi « relatif à son organisation et à sa transformation » a donc été présenté en Conseil des ministres. Une partie de l’urgence du texte (il doit être voté avant l’été) est liée à la rentrée de septembre, pour que les futurs élèves de terminale puissent s'informer via Parcoursup dès l'automne. Le gouvernement n'a pas encore précisé comment seront choisis les futurs-es soignants-es. « Il y aura toujours une forme de sélection à la fin de la première année », a prévenu Frédérique Vidal, la ministre de l'Enseignement supérieur. On sait que cette sélection ne reposera plus « uniquement sur des batteries de QCM », mais inclura aussi un oral d'admission pour apprécier la « capacité d'empathie » du futur professionnel de santé.

La méthode des ordonnances en questions

Du côté du gouvernement, on explique que le recours aux décrets et aux ordonnances est un « procédé qui laissera 12 à 18 mois supplémentaires » pour « aller plus loin dans la concertation ». C’est ce qu’assure le député (LREM) Thomas Mesnier, rapporteur du projet de loi et médecin. « Ce débat ne doit pas avoir lieu dans l'enceinte du Parlement entre 577 personnes qui portent l'échappe tricolore (mais) entre les instances dirigeantes de notre pays et les acteurs du territoire », a renchéri son collègue Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée et médecin. Comme le point l’AFP (13 février), lesdits acteurs et actrices semblent rester sur leur faim. « Les associations d'élus locaux (Association des maires de France, Association des départements français, Régions de France) et la fédération des hôpitaux publics (FHF) ont déploré « une concertation insuffisante en amont ». Au sénat aussi, avant même les débats, on est déjà en mode critique. Dans un communiqué (14 février), Hervé Maurey, président de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, et Jean-François Longeot, président du groupe de travail de la commission sur les déserts médicaux, détaillent leurs arguments comme quoi « le projet de loi ne répond pas réellement au problème essentiel de la désertification médicale, qui frappe un nombre croissant de territoires ». « Qui plus est, le recours à des ordonnances s’agissant de la révision de la carte hospitalière laisse planer le doute sur les intentions réelles du gouvernement en matière de renforcement territorial de l’offre de soins », tacle le communiqué. « Si plusieurs mesures sont positives quant à la dimension territoriale de l’accès aux soins (suppression du numerus clausus à la rentrée 2020, accent mis sur l’exercice concerté des professionnels de santé, déploiement de la télémédecine…), elles sont notoirement insuffisantes pour régler le problème de l’impossibilité, pour nombre de citoyens, de consulter un médecin dans des délais raisonnables », estiment-ils. « Les inégalités territoriales s’accroissent, avec des écarts de densité de un à trois selon les départements et les spécialités considérés, et le temps médical disponible diminue. Il est donc urgent d’envisager les moyens de réguler les installations de médecins, comme le dit la commission depuis plusieurs années, pour éviter qu’un scandale territorial se transforme en scandale sanitaire », avancent même les deux sénateurs.

Quant à l'Ordre des médecins, son président Patrick Bouet a espéré pouvoir « faire évoluer certaines imprécisions » au Parlement, estimant que « la responsabilité du parlementaire est d'entendre tous les éléments pour réécrire un texte s'il n'est pas précis et clair dès le départ ». Interrogé par Le Figaro (12 février), Patrick Bouet a expliqué que le « gouvernement a compris les problèmes du système de santé, devenus urgents, et ce projet de loi va dans le bon sens. Nous sommes d’accord sur le diagnostic et les voies proposées (...) Pour autant, cette loi écrite dans l'urgence reste très floue. Or, la situation exige des réponses précises. Nous n'avons pas de divergence majeure mais nous avons beaucoup de questions car de nombreux points sont reportés aux décrets et ordonnances. Personne ne peut se permettre que la réforme échoue. Il faut que la ministre apporte très vite des réponses précises, avant que s'engage le débat parlementaire ».

Le devenir des hôpitaux de proximité

Le deuxième gros morceau de loi concerne la révision de la « carte hospitalière » et l’articulation entre les hôpitaux et la médecine de ville, explique un article de Mathilde Goanec (13 février) sur Mediapart. Comme l’explique la journaliste, le secteur hospitalier comprendrait d’une part de « gros centres universitaires de pointe, avec d’importants plateaux techniques et des médecins spécialistes dans leur domaine » et d’autre part « un maillage d’hôpitaux de proximité, concentrés sur les soins courants et la gériatrie ». À ces deux pièces, s’ajouterait un « renforcement de la médecine de ville par le biais des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui auront pour fonction de faire travailler ensemble médecins, infirmiers et paramédicaux, afin de faire sortir des urgences et de l’hôpital une partie des patients ». Tout le monde est d’accord pour rebattre les cartes, mais le gouvernement entend donc le faire par ordonnances et les craintes sont assez fortes concernant les critères de sélection et de réorganisations des établissements. Comme l’indique l’article de Mediapart, la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité est, par exemple, aux premières loges… de la contestation : « Plus que jamais, nous devons défendre notre conception de ce que doit être un site hospitalier de proximité : médecine, chirurgie, maternité et centre IVG, laboratoire, radiologie dotée d’un scanner », explique-t-elle. La crainte est que la « labellisation » vienne « légitimer la fermeture de services » que des territoires entendent conserver.