Symtuza : la HAS croule sous les critiques

Publié par jfl-seronet le 25.08.2018
1 767 lectures
Notez l'article : 
0
 
ThérapeutiqueSymtuza

La Commission de la transparence (CT) de la Haute Autorité de santé (HAS) donne des avis sur les médicaments qui, selon qu’ils sont favorables ou non, ouvrent la voie à un remboursement (ou pas) par l’Assurance maladie. Elle délivre une note sur le service médical rendu (SMR). Lorsque le SMR est jugé insuffisant, le remboursement du médicament par la Sécurité sociale n’est pas possible. Le médicament n’est alors pas disponible. C’est ce qui est arrivé en février dernier à Symtuza, un nouveau médicament anti-VIH lors d’un premier passage devant la CT. Cet avis provisoire défavorable qui conduit donc à un refus de remboursement a été sèchement critiqué par La Société française de lutte contre le sida (SFLS) et par le TRT-5 (1).

L’événement est inhabituel. Le 25 mai dernier, la SFLS publie un communiqué de presse dans lequel la société savante dit "s’inquiéter" d’un "nouveau refus de remboursement de médicaments anti-VIH par la commission de la transparence de la HAS". Le médicament concerné est Symtuza (Janssen), un comprimé tout en un, à doses fixes, en une prise par jour avec de la nourriture, qui associe darunavir (Prezista), une antiprotéase boostée par du cobicistat, emtricitabine et ténofovir alafénamide (TAF). Il peut être prescrit à des personnes n’ayant jamais pris de traitement anti-VIH. Son utilisation est guidée par un test de résistance génotypique. Il peut aussi être prescrit à des personnes déjà traitées avec d’autres ARV, mais sans mutations associées à une résistance au darunavir et répondant à d’autres critères (ARN viral dans le sang inférieur ou égal à 100 000 copies/mL et taux de CD4 supérieur ou égal à 100/mm3). Symtuza reçoit son autorisation européenne de mise sur le marché en septembre 2017. En février 2018, le fabricant, Janssen, fait une demande de remboursement auprès de la commission de la transparence de la HAS. En avril, l’avis est rendu (2) et se solde par une mauvaise note sur le service médical rendu qui ne permet pas la prise en charge du dit traitement par l’assurance maladie. Le laboratoire fait appel de la décision. Le traitement repasse dans cette même commission qui doit, cette fois, rendre un avis définitif — non publié à ce jour. Alerté sur l’avis provisoire négatif, le TRT-5 demande à être auditionné par la commission de la HAS : refus ! Le groupe interassociatif sur les traitements et la recherche thérapeutique adresse néanmoins à la HAS un avis écrit. Il y explique, entre autres, l’intérêt de cette nouvelle combinaison associant une antiprotéase (darunavir) et la nouvelle version du ténofovir (TAF) qui "convient aux personnes en insuffisance rénale et participe à l’amélioration de la tolérance à long terme, donc à la baisse des comorbidités en évitant les toxicités". "[Symtuza] permet à ces personnes de poursuivre leur traitement sous inhibiteur de protéase [antiprotéase, ndlr] et donc de sauvegarder leur capital moléculaire en évitant le switch (3) vers une autre classe thérapeutique", indique aussi le TRT-5, qui pointe également que c’est la "seule combinaison comportant du darunavir", ce qui "facilite l’observance lors d’un début du traitement avec darunavir, une molécule qui "représente 30 % des initiations de traitement". De plus, indique l’avis du TRT-5, dans le cadre de son dépôt en ASMR V (aucune amélioration du service médical rendu), le "laboratoire n’a pas de prétention de prix [élevés, ndlr] pour cette association, il sera inférieur au prix des molécules dissociées (Prezista (darunavir) boosté par cobicistat + générique du Truvada (emtricitabine + ténofovir)", d’après les affirmations du laboratoire. Pour le TRT-5, il est important que ce "faisceau d’arguments en faveur des patients" soit pris en compte par les expert-e-s de la commission de la HAS lors de la seconde évaluation. "Passer outre serait nier l’expérience du vécu des personnes vivant avec le VIH et une perte de chance pour les 30 % des personnes débutant leur traitement sous darunavir", souligne le TRT-5. Le darunavir (déjà prescrit en France, évidemment) est un des traitements VIH les plus communément utilisés dans l’Union européenne en raison de sa capacité à contrôler le virus du VIH tout en offrant une barrière élevée à la résistance, d’où son intérêt… Son compactage dans Symtuza serait une avancée, notamment sur le plan de la qualité de vie des personnes, ce que ne semble pas avoir perçu les expert-e-s de la commission de la HAS.

Mais les associations de lutte contre le sida ne sont pas les seules à s’interroger sur le bien fondé de ce premier avis défavorable et à s’inquiéter de ces conséquences. Le 25 mai, la SFLS dégaine un long communiqué qui attaque en bloc cette décision. La société savante de lutte contre le sida note que "par deux fois déjà, la commission de la transparence a donné des avis défavorables à l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des spécialités agréées à l’usage des collectivités, pour deux médicaments ayant eu une AMM (autorisation de mise sur le marché) européenne et attendus par les cliniciens et par les personnes atteintes par le VIH/sida". Les médicaments anti-VIH concernés sont Tybost (cobicistat, laboratoire Gilead), un booster qui est censé remplacer Norvir (ritonavir) et Rezolsta (darunavir et cobicistat, laboratoire Janssen), une association à doses fixes en un comprimé unique, disponible maintenant dans la plupart des pays européens. Et le troisième à subir le même sort pourrait être Symtuza. "La France serait ainsi l’un des deux seuls pays d’Europe à connaître cette situation", constate, interloquée, la SFLS. Concernant Symtuza, la société savante s’inquiète parce que "l’accessibilité à cette nouvelle spécialité est d’autant plus nécessaire que les refus précédents de la commission de transparence rendent non réalisables une association des constituants séparés". Autrement dit, cette option thérapeutique pourrait être inaccessible et uniquement en France ! "En tant que société savante, la SFLS s’interroge sur la justification de ce refus de mise à disposition de telles combinaisons d’antirétroviraux avec un argumentaire et une expertise qui semblent assez loin de la réalité clinique et des recommandations". La SFLS met ainsi, fait rare, ouvertement en cause la pertinence et la qualité de l’expertise conduite par la commission de la transparence. Histoire d’enfoncer le clou, le communiqué de la société savante rappelle que "le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne du médicament (EMA), et l’Agence elle-même, ont estimé [que la balance bénéfices/risques était favorable à Rezolsta et Symtuza, ndlr] et ont recommandé que l'utilisation de ces médicaments au sein de l'Union européenne soit approuvée".

Plus largement, la SFLS reproche aussi que "l’affichage par la commission de transparence du refus des associations de molécules actives contre le VIH" aille à "l’encontre des enjeux et du concept des traitements adaptés aux personnes en matière d’infection VIH chronique" et tout spécialement du "défi actuel" de l’individualisation du traitement, notamment pour durer dans le temps. "Ce refus de remboursement sous-entendrait que le traitement du VIH serait désormais "réglé" avec les molécules et les combinaisons disponibles [celles actuellement remboursées]. En outre, ce refus ne prend nullement en compte la demande des patients d’avoir des traitements plus simples à prendre sachant que cette simplicité ne saurait se réduire à la diminution du nombre de prises". Autre crainte qui concerne cette fois les molécules en développement et les choix stratégiques des fabricants. La SFLS se demande, à l’aune de ces refus mal motivés et assez inexplicables, ce qu’il adviendra des "formes injectables d’antirétroviraux, des inhibiteurs d’attachement, des inhibiteurs d’entrée, des inhibiteurs de capside, des inhibiteurs de protéase non boostés, les futurs STR (5) etc." L’interrogation porte aussi sur un éventuel effet dissuasif dans la recherche en matière de nouveaux traitements… A quoi bon investir dans de nouveaux traitements si des médicaments ayant pourtant reçu une AMM européenne se voient interdits de marché en France faute de pouvoir y être remboursés ?

Contestée aussi une "certaine idéologie" au "sein de la commission de transparence qui l’a conduite tout récemment à attribuer un ASMR V à Truvada dans l’indication de la prophylaxie pré-exposition [Prep]" et cela malgré les recommandations internationales et nationales qui vont toutes dans le sens opposé. Malgré cela, la commission considère que Truvada "n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la stratégie globale de prévention du VIH dont l’outil central doit rester le préservatif". Bref, un avis d’un conservatisme peu compatible avec les enjeux de santé publique. Dans son communiqué qui met les formes, mais dans lequel on sent bien l’irritation et la colère de la SFLS quant au fonctionnement de la commission de la transparence, la société savante fait des propositions de service et résume ses demandes. Elle se dit ainsi "disponible pour des avis consultatifs concernant le développement et l’attente des molécules dans le VIH". Elle demande que "soient prises en compte les positions associatives, telles que celles exprimées par le TRT-5". Enfin, elle affirme que "le recrutement, ou la présence d’un expert VIH/VHC mandaté, lors des instructions des antirétroviraux et antiviraux directs, plus proche des réalités de terrain, serait sans doute bénéfique à la cohérence dans la lutte contre ces deux infections non maitrisées en France". Bref, elle demande que l’évaluation soit désormais le fait d’expert-e-s à la page !

SMR et ASMR : quelles différences ?

Le service médical rendu (SMR) est un critère qui prend en compte plusieurs aspects. D’une part la gravité de la maladie pour laquelle le médicament est indiqué ; d’autre part des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée : efficacité et effets indésirables ; place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres thérapies disponibles) et existence d’alternatives thérapeutiques ; intérêt pour la santé publique. En fonction de l’appréciation de ces critères, plusieurs niveaux de SMR ont été définis : SMR majeur ou important ; SMR modéré ou faible, mais justifiant cependant le remboursement ; SMR insuffisant (SMRI ou Service médical rendu insuffisant) pour justifier une prise en charge par la collectivité.

L’ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament. En fonction de l’appréciation, plusieurs niveaux d'ASMR ont été définis : ASMR I, majeure ; ASMR II, importante ; ASMR III, modérée ; ASMR IV, mineure ; ASMR V, inexistante, signifie "absence de progrès thérapeutique". Le niveau d’ASMR intervient dans la fixation du prix d’un médicament remboursable.

(1) : Groupe interassociatif sur les traitements et la recherche thérapeutique composé d’Actions Traitements, Act Up-Paris, Act Up-Sud Ouest, AIDES, Arcat, Dessine moi un mouton, Envie, Nova Dona, Sida Info Service, Sol en si.
(2) : Il n’était pas public… mais les informations ont fuité…
(3) : Changement d’un traitement pour un autre.