VHC et nouveaux traitements : le rôle des réunions de concertation pluridisciplinaire

Pourquoi une nouvelle organisation de la prise en charge par les AAD ?

Parce que les médicaments coûtent très chers et que le ministère de la Santé entend que les prescriptions suivent scrupuleusement les recommandations officielles de la Haute autorité de santé (HAS). Dans la lettre d’instruction de décembre dernier, la Direction générale de la santé, celle de la Sécurité Sociale… présentent les choses ainsi : la réglementation vise à mettre en place "une organisation optimale du suivi des patients traités, afin de maximiser l’apport attendu de ces nouveaux traitements et de veiller à l’égalité de leur mise à disposition sur l’ensemble du territoire".

Concrètement, comment cela se déroule-t-il ?

Une personne est diagnostiquée pour le VHC. Au vu de ses résultats d’examens, du stade de fibrose du foie, son médecin estime qu’il faut démarrer un traitement par médicaments antiviraux d’action directe. Un dossier médical individuel est constitué (avec l’ensemble des résultats) ; une demande de démarrage de traitement (les médecins parlent d’initiation de traitement) est faite.

A qui est faite cette demande et qui la traite ?

Le médecin (tous sont concernés : hépatologues, gastro-entérologues, infectiologues, internistes) envoie la demande à un centre expert de lutte contre les hépatites virales. La demande de traitement et les modalités de suivi médical sont traitées dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire (ou RCP). Il s’en tient dans chaque centre expert. Les RCP se déroulent au minimum une fois par mois.

Qui trouve-t-on dans une RCP et quel est son rôle ?

Une RCP comprend, dans la mesure du possible, un coordonnateur, un médecin hépatologue, un virologue (ou interniste), un professionnel de santé spécialiste de l’ETP (éducation thérapeutique du patient), un pharmacien, un travailleur social, un attaché de recherche clinique. Chaque dossier est présenté, au moyen d’une fiche de synthèse. La prise en charge est définie collégialement sur la base des référentiels retenus et donne lieu à un avis qui est intégré au dossier médical de la personne. L’avis de la RCP n’est pas une prescription, mais un avis sur une prescription proposée par le médecin en charge de la personne. Si l’avis n’est pas favorable, le traitement par AAD n’est pas accordé. Le respect du secret médical est assuré à chaque étape. Le rapport Dhumeaux défend les RCP car il considère que cela permet "d’optimiser la prise en charge des patients les plus complexes".

Que contient la fiche de synthèse ?

Des informations classiques (nom, âge, sexe, etc.), le génotype du VHC, les résultats de différents examens (fibroscan, fibrotest, fibromètre, etc.) et ceux du bilan biologique, des informations relatives aux co-morbidités (diabète, consommation d’alcool, etc.), les traitements déjà réalisés le cas échéant, etc. Et bien évidemment, la proposition de prise en charge, celle de mise sous traitement, la proposition de traitement, le schéma thérapeutique proposé, etc. On peut consulter le formulaire réalisé par l’Association française pour l’étude sur le foie (AFEF).

Où sont les centres experts ?

Il en existe au minimum un par région. Au total, il y a aujourd’hui 34 centres experts. La liste s’est élargie récemment pour éviter l’allongement des délais de traitement des dossiers et devrait s’étoffer encore avec l’ouverture de nouveaux centres. La liste complète actuelle (avec toutes les coordonnées) est disponible en ligne.

Qui traiter ? … des recommandations différentes
Les recommandations divergent selon les sources et c’est bien là le problème. Les associations, mais pas seulement, estiment que ces différences (assez nettes d’ailleurs : les stades de fibrose retenus ne sont pas les mêmes) peuvent créer des inégalités d’accès aux soins. Il y a les recommandations du Rapport d’experts 2014 coordonné par Daniel Dhumeaux qui défendent des critères plus larges d’accès aux nouveaux traitements. Il y a les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) dont les critères d’accès sont plus restrictifs ; ce sont ces derniers qui s’appliquent pourtant puisqu’ils ont été retenus par le ministère de la Santé et publiés au "Journal officiel". Il y a enfin les avis d’experts de l’AFEF (Association française pour l’étude du foie) : 5 à ce jour sur le traitement de l’hépatite C. Ce ne sont pas à proprement dit des recommandations, mais une information sur les bonnes pratiques de prise en charge à partir des résultats récents d’études cliniques publiés dans des revues scientifiques, des congrès… L’AFEF émet aussi des recommandations : les prochaines seront publiées le 29 mai 2015.

Votre dossier n’est pas proposé en RCP…
Si vous pensez rentrer dans les indications de traitement, mais que votre médecin ne propose pas votre dossier en RCP que pouvez-vous faire ? Une solution est de changer de médecin et donc de consulter un autre médecin (hépatologue, gastro-entérologue pour avoir un œil neuf sur votre dossier. Une autre est de faire appel à une association afin qu’elle puisse vous conseiller (préparation de votre dossier, choix d’un nouveau médecin ou d’un nouveau service spécialisé). Vous pouvez contacter le CHV (Collectif Hépatites Virales au 07 77 07 51 01, SOS hépatites au 0 800 004 372, AIDES au 0 805 160 011), etc.