Un compagnon de longue date

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La survenue d’une insuffisance cardiaque de novo est de plus en plus fréquente chez les patients infectés par le virus du SIDA. Par ailleurs, la prise d’inhibiteurs de la protéase (IP) est associée à un remodelage cardiaque néfaste et à des événements vasculaires tels accidents vasculaires cérébraux et infarctus du myocarde. Pour autant, on ne disposait pas, jusqu’alors, de données concernant l’utilisation d’IP chez les patients porteurs du virus du SIDA souffrant d’une insuffisance cardiaque. C’est ce qui a poussé Alvi et coll. à tenter de comparer les caractéristiques, structure cardiaque et le devenir de patients infectés par le VIH et présentant une insuffisance cardiaque selon qu’ils recevaient ou non un traitement à base d’IP. L’étude rétrospective, mono-centrique a porté sur les 394 patients infectés par le VIH qui recevaient un traitement antirétroviral et avaient été hospitalisés en 2011 pour insuffisance cardiaque ; ils ont été stratifiés selon qu’ils prenaient ou non un traitement à base d’IP. Le critère principal était la mortalité cardiovasculaire et le critère secondaire, le taux de ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 30 jours. Sur les 394 patients infectés par le VIH qui présentaient une insuffisance cardiaque (femmes : 47 % ; âge moyen : 60 ± 9,5 ans ; compte des CD4 : 292 ± 206 cellules/mm3) ; 145 (37 %) recevaient un IP (ritonavir à fortes doses) tandis que 249 (63 %) n’en prenaient pas. Ceux qui étaient traités par un IP avaient plus souvent une hyperlipidémie, un diabète et une maladie coronaire ; leur pression artérielle systolique pulmonaire était plus élevée et leur fraction d’éjection ventriculaire gauche était plus basse.Augmentation de la mortalité cardiovasculaire pour les patients traités par IPTout au long du suivi, la prise d’IP a été trouvée associée, dans tous les types d’insuffisance cardiaque, à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire (35 % vs 17 %; p < 0,001) et du taux de ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque, à 30 jours (68 % vs 34 %; p < 0,001). Certains facteurs étaient prédictifs de la mortalité cardiovasculaire : l’utilisation d’IP, la présence d’une maladie coronaire, des pressions artérielles systoliques pulmonaires élevées, une immunosuppression. Globalement, les IP ont été associés à un doublement du risque de décès d’origine cardiovasculaire. Parmi les patients porteurs du virus du SIDA, on retrouve une prévalence plus élevée d’hyperlipidémies, de diabète, de maladie coronaire, de hausse de la pression artérielle systolique pulmonaire et de baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche chez ceux qui prennent des IP. Ces derniers sont, en cas d’IC, également exposés à une mortalité cardiovasculaire plus élevée et à un plus fort taux de de ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque, à 30 jours. 

Dr Robert Haïat

RÉFÉRENCESAlvi RM et coll. : Protease Inhibitors and Cardiovascular Outcomes in Patients With HIV and Heart Failure. J Am Coll Cardiol., 2018;72: 518–30.

 

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Les Inhibiteurs de la protéase sont apparus en 1996. Ils ont considérablement amélioré l’espérance de vie des patients traités.

Molécules disponibles :

- Le ritonavir : premier IP disponible, n’est plus utilisé comme antirétroviral. Il demeure par contre très souvent associé à un autre inhibiteur de protéase comme potentialisateur pharmacologique du fait de son action inhibitrice sur la PgP intestinale et sur le système oxydatif hépatique du CYP3A (effet boost).

- Le darunavir : seule molécule de la classe encore indiquée en première intention, est disponible sous forme de comprimés ou de solution buvable. Il doit être administré avec du ritonavir afin d'allonger sa demi-vie et de réduire le nombre de prises.

- L'atazanavir : disponible sous forme de gélules, est administré avec du ritonavir. Dans certaines situations d'individualisation thérapeutique chez le patient virologiquement contrôlé, il est possible d'administrer l'atazanavir sans ritonavir ce qui peut permettre d'améliorer le profil de sécurité de la molécule.  

- Le lopinavir et le ritonavir sont associés sous forme de comprimés ou de solution buvable.

- Le saquinavir, l'indinavir, le tipranavir, le fosamprénavir disposent toujours d'une AMM mais un traitement par ces molécules ne devraient plus être initié en raison d'une plus grande complexité d'utilisation ainsi que d'un profil de sécurité et/ou d'efficacité moins favorables que les IP plus récentes.

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