250 millions d'euros de fraudes à l'Assurance maladie

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La Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) a publié son dernier bilan. Il montre que les fraudes aux prestations sociales en 2016 ont permis de détecter un montant croissant : 664 millions d'euros contre 617 millions en 2015 (+7,6 %). Comme le pointe le "Quotidien du médecin", les fraudes sur la seule branche maladie ont dépassé 253 millions d'euros en 2016 (dont 244,8 millions d'euros pour le seul régime général). Un bilan en hausse de 5,4 % par rapport à 2015 (et même une progression de 6 % pour la CNAM qui gère les salarié-e-s du privé). Pour le régime général, les prestations en nature (remboursements totaux ou partiels pour des soins de ville hors médicaments) ont concentré les fraudes les plus importantes : 90,4 millions d'euros, en hausse de 9,3 %. Le rapport indique que les fraudes des assuré-e-s concernant la gestion des droits (obtention, renouvellement), comme la CMU ou l'AME, progressent (+16,9 %) pour atteindre 9,1 millions d'euros contre 7,8 millions d'euros en 2015. Mais les assuré-e-s ne sont pas les seuls fautifs, certains professionnel-le-s de santé sont concernés par les fraudes avec un montant de 102,9 millions d'euros détecté en 2016, soit la majeure partie du préjudice stoppé par l’Assurance maladie en matière de prestations en nature, note le journal médical. Les professionnels de santé présentant le plus grand nombre de fraudes sont les infirmiers (47 %) et les pharmaciens (32 %). Dans son rapport, la DNLF note que les fraudes et activités fautives les plus fréquentes sont les prestations fictives et les facturations multiples frauduleuses (37 %), les fraudes en matière de nomenclature (25 %) et les facturations non conformes à la délivrance (9 %). De son côté, l’Assurance maladie a engagé, en 2016, 7 466 actions contentieuses contre 6 691 en 2015 (+11 %). La CNAM a prononcé 3 220 pénalités financières pour un montant de 7,3 millions d'euros (contre 5,2 millions en 2015), 2 661 avertissements en prévision d'une récidive dont près de la moitié à des assuré-e-s. Les caisses primaires ont aussi déposé 922 plaintes pénales au cours de l'année écoulée pour 48,7 millions d'euros de demandes de réparation. Ces plaintes ont abouti à 271 condamnations dont 194 comportent une peine de prison, détaille le "Quotidien du médecin".

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