Croi 2019 : on récapitule

Plan d’attaque !

Lorsqu’on quitte son hôtel pour se rendre au Washington convention center, haut-lieu de la recherche mondiale sur le VIH, il faut passer devant le Cour d’appel de Seattle. Il y a deux ans, le « Muslim ban », promulgué par Donald Trump, avait plongé le monde de la recherche dans une colère assez rare. De nombreux-ses participants-es furent incapables de se rendre sur le territoire étasunien. Quelques jours avant la Croi, la Cour d’appel de Seattle cassait la décision présidentielle. La capitale de l’État de Washington devenait l’épicentre de la contestation politique contre le nouveau président. Les organisateurs-trices de la Conférence avaient fait une déclaration à l’égard de Trump. Ils-elles ne seraient pas en reste, promettant d’être les vigies de la lutte contre les maladies, mais aussi contre les discriminations faites dans leur pays, jusque-là leader de la lutte mondiale. Deux ans plus tard, le climat de défiance entre la communauté scientifique et l’administration Trump demeure suffocant.
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Guérison du VIH : l’appel de Londres ?

Berlin et maintenant Londres ! Timothy Ray-Brown, premier homme à avoir officiellement guéri du VIH, n’est plus seul ! Et les organisateurs-trices ont peu apprécié que cette annonce leur échappe. Mais il faut faire avec : l’information concernant le « patient de Londres » a fuité avant sa présentation à Seattle. Cet homme, qui reste anonyme, avait un lymphome non-hodgkinien et devait subir une transplantation avec un donneur qui avait une mutation anti D34-CCR5, une mutation génétique qui empêche le virus de rentrer dans le CD4.

Depuis 17 mois, l’homme est « virologiquement contrôlé », donc en charge virale indétectable. La transplantation de moelle osseuse a remplacé les cellules immunitaires par des nouvelles, réfractaires au VIH. Cette mutation génétique du donneur empêche alors le virus de la personne séropositive de se répliquer. Mais ce schéma est extrêmement rare et quasiment pas transposable dans la réalité. En effet, une greffe implique une compatibilité HLA (1) difficile à trouver, sans parler de cette mutation spécifique très rare (moins de 1 % de la population). Peut-on parler de « guérison » dans ce cas très précis ? Pour l’instant, nous devons attendre pendant une ou deux années si on voit ou pas un rebond viral en l’absence de traitement pour véritablement parler de guérison. Ce mot « guérison » demeure très puissant et a des implications émotionnelles et historiques qu’il faut comprendre et être vigilant quant à son utilisation. Au-delà de l’impact médiatique, cette information confirme que des cas exceptionnels de guérison, à la suite d’une transplantation de moelle osseuse, sont possibles, mais ce n’est pas une stratégie généralisable pour guérir les 37 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde.
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Dépister et traiter : j’y "Croi" encore !

Avant 2008, on avait pu entrevoir de façon rétrospective l’absence de transmission au sein de couples sérodifférents. Mais cela ne garantissait pas scientifiquement un risque nul sans études prospectives. L’avis suisse a voulu lever les peurs de transmission au sein de couples sérodifférents, afin qu’ils aient une vie sexuelle normale. L’avis disait qu’on ne pouvait écarter le risque d’une contamination vu les données de l’époque, mais que l’on pouvait se permettre de considérer le risque comme « négligeable », exactement comme en 1986, lorsqu’on a pu affirmer que le baiser ne transmettait pas le virus. Il est toujours difficile en science de prouver une absence totale de risque. Mais les preuves se sont accumulées. L’essai HTPN 052 a confirmé, en 2011, l’absence de transmission dans les couples dans un essai randomisé. Certains doutaient ensuite de l’extrapolation de résultats chez les couples gays. L’étude prospective Partners a pu ensuite montrer également l’absence de risque chez ces derniers. En regroupant toutes les données des études, on estime aujourd’hui le risque à « quasi zéro » avec une très faible marge d’incertitude. Affirmer qu’il n’y a pas de risque, c’est un conte de fée qui a pris onze ans pour se métamorphoser en réalité. Sans pour autant mettre fin à l’histoire.

Il a fallu lancer une campagne pour convaincre la communauté de l’absence de risque, avec au départ une mobilisation des personnes vivant avec le VIH conscientes de l’enjeu de réduire la stigmatisation. U=U est une question de droits humains, mais aussi de réussite de l’objectif de fin de l’épidémie. La campagne a été lancée en 2016, soit sept ans après l’avis suisse et relayée dans 97 pays. Des institutions américaines et d’autres pays ont fini par reprendre le slogan et soutenu la campagne. Des journaux médicaux comme The Lancet, le Jama ont relayé le message pour que les cliniciens s’en saisissent et abordent la question avec leurs patients.

U=U est une révolution en transformant les vies des personnes vivant avec le VIH, en encourageant le dépistage et le traitement qui revêt un intérêt en termes de qualité de vie et en faisant reculer le stigma. Il est donc nécessaire que les recommandations de prise en charge prennent en compte U=U dans les pays. Il est important que U = U puisse faire changer les lois des pays qui pénalisent le risque d’exposition au virus.  Il est aussi important de ne pas juger les personnes séropositives qui ne réussissent pas à obtenir une charge virale indétectable, mais de se focaliser sur les raisons sociétales de ces échecs virologiques. En attendant, la communication se doit d’être claire : ne pas dire risque presque nul, mais affirmer que c’est nul pour ne pas semer de la confusion et faire de ce message un tremplin vers la fin des contaminations.
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VIH : le poids des maux

Dans les années 80, l’enjeu du VIH portait sur la cachexie, un affaiblissement et amaigrissement profond de l’organisme. Puis les années 90 et l’arrivée des premiers traitements ont vu naitre la question des lipodystrophies, ces variations de répartition des graisses dans l’organisme, qui impactaient grandement la silhouette. Les années 2000, avec l’émergence des traitements efficaces et donc d’une espérance de vie, la question de l’obésité, déjà présente dans d’autres aspects de la santé publique, a commencé à poindre dans le milieu du VIH. La recherche a d’ores et déjà établi qu’il y a plusieurs causes à la prise de poids : l’environnement qui est « obésitogène » pour tous-tes, le retour à une prise en charge normale, qui ne prend pas en compte l’enjeu du poids, mais aussi le rôle potentiel de certains médicaments antirétroviraux dans un gain de masse graisseuse. La question a été abordée dans deux sessions spécifiques de la Croi, cette semaine. Car dans une perspective de qualité de la vie, au long cours, le surpoids pose des problèmes majeurs, comme le diabète ou les maladies cardio-vasculaires. La classe des anti-intégrases est suspectée de faire prendre du poids, notamment le dolutégravir, mais les études n’avaient pas bien assis jusqu’à présent ce lien de causalité. Chez les personnes séronégatives d’ailleurs, la prise d’un antirétroviral en usage préventif n’est pas associée à une prise de poids : le cabotégravir ne serait pas associé à un gain dans des essais de Prep. Mais quelques résultats présentés à Seattle sont intéressants à décrypter.
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Croi 2019 : des infos tous azimuts

La détection des signatures moléculaires des souches virales permet de mieux repérer où le virus se transmet. Les données de surveillance permettent d’identifier et de comparer entre elles les souches virales qui circulent pour comprendre dans quels sous-groupes de population les nouvelles infections surviennent. On repère ainsi des familles de virus très proches qui émergent en même temps (clusters). On a ainsi pu, en Colombie britannique (Canada), repérer un virus d’emblée résistant qui se répandait chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et mieux adapter les recommandations pour dépister et traiter ce type d’infection. Le séquençage de toutes les nouvelles souches est en cours dans la surveillance des virus circulant aux États-Unis. Le repérage d’un cluster viral indique un échec au niveau de la prévention ou du soin. L’approche ne permet pas de savoir dans quel sens (de qui à qui) les transmissions se sont faites et ne peuvent pas être utilisées à des fins juridiques par des magistrats qui voudraient s’en servir dans des procédures. Ces données sont également très sécurisées.
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Les leçons de Seattle

Rupture d’embargo. En annonçant, deux jours avant la présentation officielle, qu’un second cas de rémission fonctionnelle avait été documenté par des chercheurs-ses anglais-es, le New York Times a pris tout le monde de cours, y compris les organisateurs-trices. Agacés-es, mais mis-es devant le fait accompli, ils-elles ont du mettre cette annonce, spectaculaire, au cœur du dispositif de communication des quatre jours de conférence. Marquant médiatiquement, ce nouveau « patient de Londres » n’est pourtant pas la promesse d’une trouvaille vers la guérison du VIH à large échelle ; mais surtout elle a phagocyté l’attention au détriment d’autres faits marquants.
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