Un calendrier vaccinal simplifié !

Publié par Denis Mechali le 08.05.2013
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Le nouveau calendrier vaccinal 2013 vient d’être publié. Un gros travail a été mené pendant plusieurs années par tout un groupe de gens (comité technique des vaccinations, Haut conseil de la Santé Publique, etc.) pour arriver à simplifier les choses : moins d’injections, à tous les âges de la vie, plus de facilité à se souvenir des vaccins reçus, ceux vraiment à faire ou refaire au long de sa vie adulte, et à quel moment, pour rester protégé.

La logique d’âge, 25 ans, 45 ans, 65 ans, a été proposée pour remplacer la logique de dates, ("De quand date votre dernier vaccin tétanos/polio ?"), qui, faute d’un registre au long de la vie comparable au carnet de santé des enfants, continue de rendre la réponse impossible, ou hasardeuse, pour un très grand nombre de  gens ! Le moins d’injections, chez les petits enfants, mais aussi pour les adultes est lié au constat vérifié de la puissance de la mémoire immunitaire, parfois supérieur aux estimations antérieures, permettant de rogner quelques injections ou rappels inutiles. La comparaison avec les pratiques d’autres pays d’Europe ou d’Amérique du Nord, aide aussi parfois à faire évoluer les choses : certains schémas, plus économes ou plus souples, montrent au fil du temps une efficacité parfaitement identique !

L’intention de simplification est très louable, mais le résultat ne transforme pas l’affaire en un jeu d’enfant…. même enfant surdoué ! Pour prendre une image, la simplification obtenue est comparable à celle d’un jardin touffu et feuillu, où les jardiniers élaguent quelques branches ici ou là, et créent quelques allées au sein du maquis ! C’est toujours bon à prendre, certes, mais cela ne va pas très loin non plus. Cela n’est cependant pas le résultat d’une volonté de faire compliqué ou incompréhensible ! C’est plutôt la rançon de possibilités multiples, apparues progressivement au fil des années, de nouveaux objectifs liés au panorama actuel des maladies, de leurs complications lointaines éventuelles (si on ne les évite pas complètement), de nouveaux savoirs divers.

Il faut aussi tenir compte d’obligations croissantes : informer, convaincre, et limiter toujours davantage la contrainte, le côté vaccinations obligatoires, qui a plutôt un effet repoussoir (La France rejoignant alors la pratique de la très grande majorité des pays Européens, qui agissent tous par la recommandation, la conviction et non l’obligation). Etre très attentif aux problèmes de tolérance, transparent en matière de communication, même si parfois les preuves, les liens de causalité entre deux éléments constatés, la vaccination et l’apparition de l’effet indésirable en l’occurrence, sont quasi impossible à obtenir, ou d’un très haut niveau de complexité (marge résiduelle d’incertitude). Et l’on retrouve ce problème croissant des intérêts financiers directs (ceux des industriels producteurs) ou indirects (les experts réputés indépendants, et qui ne le sont pas toujours), qui vient interférer parfois dans la réalité, mais parfois seulement dans les craintes, avivées par cette difficulté même de l’information et du jugement objectif. La vaccination anti grippale, mais d’une façon plus atténuée les vaccinations en général, n’ont pas fini de subir les conséquences négatives de la campagne de vaccination massive d’une grippe diabolique finalement non advenue !

Il y a l’événement,  et il y a son retentissement, de court terme et son impact  dans un temps parfois long. Logiquement et légitimement, la vigilance et le soin apporté à la communication de crise, lorsque survient un événement choquant, inquiétant ou suscitant la colère, se sont amplifiés, après quelques expériences de cet ordre ! Plus de 15 maladies, bactériennes ou virales, peuvent être prévenues par une vaccination, la stimulation immunitaire de l’organisme, depuis la période nourrisson, et malgré les capacités encore incomplètes du système immunitaire dans les premiers mois de vie, jusqu’à la fin de la vie, où la puissance du système immunitaire s’amoindrit progressivement, au-delà de 70 ou 80 ans.

Certaines maladies absentes en France, de façon permanente, ou de fait, via divers progrès, de traitement, d’hygiène globale, ou lié à l’efficacité antérieure d’une couverture vaccinale se rajouteront à un calendrier standard, et seront proposées à l’occasion d’un voyage. Par exemple le vaccin contre la fièvre jaune, ou la typhoïde…  D’autres vaccinations sont proposées à des professionnels, confrontés à une maladie particulière, comme la leptospirose pour des égoutiers ou mariniers, ou qui pourraient transmettre une maladie plus banale à des personnes fragiles qu’ils côtoient.

Parfois le contrôle parfait d’une maladie disparue dans notre pays, donne le sentiment d’inutilité d’une vaccination, si la maladie est vraiment du domaine de l’histoire ancienne. Mais cela laisse place, parfois,  à une reprise limitée, autour de cas importés, comme pour la diphtérie, toujours existante dans l’est de l’Europe en particulier, ou parce que la rareté a rendu plus aléatoire la pratique ou l’acceptation de la vaccination, et augmenté le pourcentage de personnes réceptives de fait en cas de contact. Ou surtout la rougeole, avec la réapparition de 23 000 cas en France depuis 2008. Cela amène alors à reprendre l'information, et la vaccination de tout le monde ou presque : il faut souvent protéger plus de 80 ou 90 % des personnes réceptives en théorie, pour qu’aucune reprise de transmission ne se fasse, malgré quelques cas aléatoires. La rougeole est une maladie connue des grands parents, qui ont connu souvent une maladie désagréable, mais pas trop grave : fièvre, éruption, toux, régressant en quelques jours ou semaines. Mais cette réalité se superposait avec des complications infectieuses, et parfois neurologiques, à séquelles définitives, ou parfois mortelles. Dans les pays pauvres du tiers monde, la vaccination préviendra des complications assez fréquentes et précoces, de surinfections bactériennes pulmonaires, par exemple, en France, ce sera surtout l’objectif des complications rares mais graves, les encéphalites, qui sera visé. La reprise de ces dernières années s’est soldée par la mort de plus de 10 enfants, et des séquelles graves pour d’autres, un peu plus  nombreux.

Globalement, les diverses maladies concernées : diphtérie, tétanos, poliomyélite, méningites, hépatites A ou surtout B, coqueluche, tuberculose, etc. sont de gravité spontanée très variable, de l’une à l’autre. Certaines sont accessibles, au moins partiellement, à un traitement curatif, d’autres non. Et, sans que l’on en ait toujours claire conscience, ou connaissance, les objectifs que l’on se fixe à un moment sont logiquement fonction des résultats acquis, qui ont fait régresser ou disparaitre une maladie ou sa présentation ancienne, via divers moyens : hygiène globale, amélioration de l’état nutritionnel, traitements. La vaccination n’étant alors qu’un élément parmi d’autres, dont la place exacte n’est alors pas toujours évidente à préciser. J’ai parlé du cas de la tuberculose, le vaccin et le reste, dans une chronique précédente.

On retrouve le rôle clef, pour évaluer les vaccins, l’intérêt ou les résultats de vaccinations, les dangers éventuels aussi, d’une science clef, d’une ressource essentielle, qui est l’épidémiologie, permettant de fixer la fréquence de survenue d’événements, de proposer des comparaisons au fil du temps, des corrélations au moins partielles. Les choses ont été beaucoup expliquées (et agitées !), autour de l’hépatite B, et de l’intérêt de la vaccination, si possible avant le début de la vie sexuelle d’une classe d’âge. Beaucoup de monde sait désormais que la maladie est majoritairement bénigne au départ, avec disparition du virus, via le système immunitaire naturel. Mais que parfois, le virus persiste, avec des lésions hépatiques silencieuses, aboutissant dans un petit pourcentage de cas à une cirrhose, et dans un autre petit pourcentage à un cancer du foie. De grandes enquêtes, facilitées dans des pays de très grande fréquence de l’hépatite B et du cancer du foie, ont pu montrer la pertinence des hypothèses de départ : vacciner largement contre l’hépatite B aboutit à une diminution des cancers du foie, 20 ou 30 ans plus tard. Mais la vaccination de plus de 10 millions d’enfants en quelques années, vers la fin des années 1990, était un événement considérable, et on a pu mesurer ce décalage entre ce qu’avait été l’information, la perception comme faible de la présence et de la gravité de la maladie, (plutôt connue comme jaunisse bénigne), rendant peu présent au niveau de l’affect cet intérêt de voir diminuer le risque hypothétique d’un cancer du foie des décennies plus tard, et rendant plus réceptif aux informations ou rumeurs concernant des effets secondaires peut être liés ou favorisés par la vaccination.

La contradiction possible (ou le surcroit de vigilance pour informer, expliquer, convaincre) vient de ce décalage entre des souvenirs anciens de formes courantes ou bénignes de la maladie, et ce qui fait en réalité l’importance de la vaccination : ces complications rares ou très rares, mais graves, et parfois rapides dans leur survenue, et parfois très retardées, comme dans l’exemple de l’hépatite B et du cancer du foie.

Parfois la pathologie prévenue est franchement méconnue, comme ce lien entre des papillomavirus, des lésions bénignes vulvaires ou vaginales, et la survenue, des décennies plus tard, d’un cancer génital. Des modifications de stratégie, ou de calendrier, pour un vaccin disponible de façon relativement récente, tentent de concilier divers objectifs : vacciner les petites filles ou jeunes filles, entre 11 et 14 ans, permet tout à la fois d’obtenir une protection avant le début (variable !) de la vie sexuelle, ne pas forcément lier, pour les intéressées, ou surtout leurs parents ou le docteur, au niveau de l’information ou motivation : vaccination et début (proche ?), des rapports sexuels, et parfois grouper ce vaccin avec le rappel utile d’autres vaccins antérieurs. Il faut aussi continuer à suivre les choses avec vigilance : Le rapport bénéfice/risques, la transparence de chaque firme commercialisant un vaccin donné. Tout cela garde une certaine fragilité.

Les informations ne sont pas du genre intuitives. Lorsqu’on parle de prévenir des complications graves, mais rares, on doit bien passer d’une logique purement individuelle (quel est le bénéfice ou le risque pour mon enfant ?), à une logique au moins partiellement collective, communautaire, d’intérêt  global d’une collectivité, de santé publique. Dans une période d’accroissement d’un repli individuel, de méfiance du collectif, ou des médiateurs de cet intérêt public (via les scandales sanitaires, révélations des conflits d’intérêt…), on peut comprendre la difficulté de la tâche, la nécessité du discernement pour éviter les amalgames.

La coqueluche illustre la nécessité de stratégies adaptatives, parfois sophistiquées : un vaccin meilleur et bien toléré existe depuis quelques années. La maladie est surtout dangereuse pour les nourrissons. Comme les enfants plus grands sont souvent vaccinés et protégés, c’est plus au contact d’adultes (leurs parents, les personnes de l’entourage, ou une nounou), que les nourrissons risquent de contracter la maladie. Malgré l’imperfection de leur immunité, cela amène à débuter tôt dans la vie leur vaccination, et à proposer pour les adultes d’entourage proche une stratégie cocooning, c’est-à-dire vérifier la vaccination, ou la mettre en œuvre, avant l’arrivée du nourrisson, ou aussitôt que possible, préventivement (juste après l’accouchement pour la maman, si la vaccination n’avait pas été faite avant).

Plusieurs enquêtes évaluant le pourcentage de personnes vaccinées au sein des personnels de santé : médecins ou infirmières ou aides-soignantes hospitalières, médecins généralistes, etc. donnant des résultats instructifs, étonnants ou inquiétants. Les vaccins ont souvent un double intérêt, de protection individuelle, et de protection indirecte des personnes fragiles côtoyées, la grippe ou la coqueluche étant de bons exemples. Pourtant les pourcentages de non vaccinés sont souvent très élevés. Ces cordonniers mal chaussés sont parfois liés à une forme de négligence, elle-même liée à la faible mobilisation devant un risque connu, mais faible ou infime ; tous les automobilistes connaissent cela, et les petits excès de vitesse ne sont pas vraiment rattachées à un surcroit de risque, malgré les grandes enquêtes statistiques ! Mais, parfois, les choses ont une autre signification, plus inquiétante ou insolite ! Ce savoir sophistiqué concernant les vaccins, variable dans le temps, avec des remises en questions limitées ou plus importantes, désoriente parfois intimement des professionnels, des soignants, autant que Madame ou Monsieur tout le monde ! En soi, cela est compréhensible, mais il est évidemment plus difficile d’être convaincant si on n’est pas convaincu soi-même. Et, de façon volontaire, explicite, mais parfois plus feutrée, le doute ou la méfiance peuvent être véhiculés, distillés autour de soi !

Les vaccinations sont un bon modèle, un bon exercice pratique, concernant cet équilibre fragile entre information éclairée, esprit critique nécessaire - et même indispensable -  et la frontière avec une méfiance systématique, voire une tendance à la séduction par les théories du complot, plus préjudiciables au lien social !

Commentaires

Portrait de Ouhlàlà

pour ces articles fouillés et intéressants.

Portrait de Muffin64

Apparemment mon infectiologue a du lire ce protocole. Très a cheval sur les vaccinations. Je dois faire hépatite A et pneumo 23.