Du traitement personnalisé aux combinaisons de prévention

Publié par Sophie-seronet 2653 lectures
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Bon, fini de rire ! Là, c’est du lourd. Les sessions s’enchaînent à un rythme d’enfer. Il règne une véritable effervescence dans ce congrès qui semble un peu dépasser les prévisions des organisateurs : trop de monde partout, des sessions qui affichent complet, des résultats encourageants et des tractations de coulisse. C’est l’IAS Roma, jour 2 !
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Plantons le décor : l’incidence, c'est-à-dire le rythme des nouvelles infections, a tendance à décliner dans le monde, mais quand deux nouvelles personnes se contaminent encore, une seule personne séropositive a accès à un traitement anti-VIH. Le chemin du traitement comme frein efficace à l’épidémie de VIH/sida est donc encore à tracer pour un accès véritablement universel aux antirétroviraux. Faire baisser substantiellement l’incidence va demander des essais de combinaison (traitements, soins, dépistages…) qui vont coûter très chers. Là encore les solutions techniques précèdent les financements et c’est bien la volonté politique qui sera au cœur de la lutte contre le VIH dans les années qui viennent !

Les thérapies personnalisées
En matière de traitement, il y a les recommandations courantes et il y a les traitements non conventionnels. "Les thérapies personnalisées", disait, en substance, Giovanni di Perri, professeur de maladies infectieuses à l’Université de Turin, dans son intervention sur la gestion du traitement antirétroviral en 2011. Il faut trouver des solutions différentes pour des personnes différentes. Pour les personnes très immunodéprimées (moins de 50 T4/mm3… alors que la recommandation maintenant est de traiter en dessous de 500 T4/mm3) ou celles qui ont une charge virale très haute (au-delà de 100 000 copies) au moment de la mise sous traitement, certaines études constatent des échecs plus fréquents, nécessitant des combinaisons particulièrement puissantes. L’idée est, par la suite, d’alléger le traitement lorsque la puissance antirétrovirale nécessaire pour contrôler le virus peut être assurée avec un traitement moins fort. C’est la dissociation entre traitement d’attaque (ou induction) et traitement de maintenance. Dans la phase dite d’attaque (ou induction), au début de la mise sous traitement, quand le virus se réplique : la trithérapie reste la règle. Une observance optimale est requise, au risque de voir émerger des résistances. La phase de maintenance, c’est lorsque la réplication virale est contrôlée depuis plusieurs mois, nécessitant, potentiellement, une puissance antivirale moindre. Dans certains cas, elle peut autoriser un allégement de traitement, une épargne de molécules et de leur éventuelle toxicité. Les schémas individualisés envisagés sont nombreux, presque autant que les combinaisons possibles de deux des cinq classes de molécules selon les profils de tolérance des personnes, et aussi la façon dont l’organisme élimine les médicaments. Les tests de pharmacogénétiques (visant à les déterminer ces paramètres) pourraient devenir de plus en plus fréquents. On se dirigerait donc dans certains cas vers une thérapie à la carte et évolutive.

La combinaison des préventions
Robin Shattock, immunologue à Londres, avait la charge de présenter l’état des savoirs et les perspectives sur l’approche combinée des préventions (oui, mettons-les au pluriel !) contre le VIH. Lors de son intervention, il a soutenu qu’il était temps de considérer globalement (comme un tout) et en synergie, les approches biomédicales (à base de soins, de médicaments, etc.) et les approches comportementales (interventions associatives, programmes et campagnes de prévention, etc.). Les approches biomédicales récemment étudiées, ont montré un intérêt avec la circoncision (avec 57% d’effet protecteur pour les hommes circoncis), l’utilisation de PrEP (traitement pré-exposition) orale (une prise de Truvada en continu) avec une protection de 44%, l’utilisation d’un gel microbicide de ténofovir (une des deux molécules contenues dans Truvada), la vaccination avec 31% de protection dans l’essai thaï RV144, et, dernier en date, mais non des moindres, la mise sous traitement antirétroviral précoce du partenaire séropositif dans un couple sérodifférent, avec 96% de protection pour le partenaire séronégatif (essai HPTN 052).
Désormais, nous devons nous intéresser à la combinaison de ces différentes méthodes de prévention, la plupart présentant des effets protecteurs qu’on peut considérer comme partiels et insuffisants même s’ils sont réels.
On pourrait ainsi proposer l’addition d’une PrEP orale et une PrEP locale, c'est-à-dire la prise d’un comprimé d’antirétroviral, associée à l’utilisation d’un gel microbicide appliqué sur la muqueuse sexuelle (vagin ou anus). On pourrait aussi combiner une circoncision avec une PrEP. On pourrait encore proposer des médicaments anti-VIH aux deux partenaires d’un couple sérodifférent : un traitement de trithérapie classique en continu pour la personne séropositive et une PrEP en comprimé pour la personne séronégative. On pourrait enfin combiner une vaccination plus une PrEP, avec des revaccinations régulières pour soutenir la réponse immunitaire contre le VIH. OUF ! Dans la lignée des présentations du premier jour du congrès, on entre encore dans un nouveau champ de possibilités : la prévention n’a pas fini d’être combinée !

VaxPrEP
VaxPrEP : des études sont en cours pour voir comment introduire un élément vaccinal dans un microbicide, de type gel. Cela permettrait, à la fois, de freiner la transmission immédiate (effet microbicide direct) tout en stimulant suffisamment l’immunité locale de la muqueuse pour soutenir la réaction défensive naturelle du corps contre le virus. Les premiers résultats de combinaison sont encourageants et des études sont en cours chez l’animal, en l’occurrence la brebis, dont l’anatomie vaginale est proche de celle de la femme (on ne rit pas et on ne fait pas de blagues salaces en portant atteinte à l’intégrité de nos amis ovins non plus, MERCI).

Info ou intox : de nouvelles pistes de recherche révolutionnaires pour le vaccin contre le VIH ?
La recherche sur le vaccin VIH a quasiment démarré avec l’épidémie dans la deuxième partie des années 80. Une histoire faite de grands espoirs jusqu’à présent toujours déçus… Tant et si bien que la plupart des activistes de la lutte contre le sida ont appris à être très méfiants à l’annonce de nouvelles pistes de recherche présentées comme révolutionnaires. Certains activistes ont concentré leurs revendications pour l’évaluation scientifique et la mise en œuvre de nouvelles approches de réduction des risques de transmission inventées aux seins de communautés vulnérables au VIH, tels les gays. Ils ont également plaidé en faveur de la recherche de nouveaux outils de prévention biomédicale comme les microbicides, la circoncision et l’utilisation des antirétroviraux dans la prévention…
L’idée qu’un vaccin serait disponible un jour ne faisait plus, peut-être à tort, partie de nos préoccupations quotidiennes d’activistes. Nos premiers espoirs sont revenus en septembre 2009 avec les résultats inattendus d’un essai en Thaïlande (l’essai thaï RV144) qui, pour la première fois, a démontré à grande échelle qu’il est possible de réduire de manière significative, mais encore modeste (31 %), la transmission du VIH avec un vaccin. Depuis ces résultats, la recherche sur le vaccin a connu une grande activité, mais elle est pourtant restée au deuxième plan médiatique derrière les débats et les recherches sur PrEP et TASP (Treatment as prevention : le traitement comme prévention).

Compte tenu des très prometteurs résultats d’essai de prévention avec des antirétroviraux présentés à la conférence IAS de Rome, on pouvait penser que la recherche sur le vaccin resterait au second plan. Pas de résultats d’essai de vaccin spectaculaires et pourtant… si l'on en croit Gary Nabel, directeur de la recherche sur le vaccin au NIAID (l’agence américaine de recherche sur le sida), après deux ans de travail, de nouvelles perspectives s’ouvrent pour la mise au point d’un vaccin… L’un des problèmes que rencontrent les chercheurs pour concevoir un vaccin contre le VIH est qu’il existe de nombreux variants du virus. Par conséquent pour concevoir un vaccin, il faut identifier un "morceau de virus" commun à la plus grande part de ces variants. On sait maintenant que certaines personnes séropositives (10% à 20%) possèdent des anticorps qui neutralisent le VIH. Ces dernières années, plusieurs équipes ont étudié ces anticorps. L’équipe Gary Nabel a d’abord identifié un anticorps qui reconnait 90% des variantes du VH. Puis ce qui dans la structure moléculaire de cet anticorps permet cette reconnaissance. Cela leur a permis de découvrir une classe ou série d’anticorps qui possède les mêmes propriétés. Ils ont ensuite pu comprendre comment le corps pouvait générer cette classe d’anticorps. Pas mal quand on sait qu’avant les résultats de l’essai thaïlandais on avait presque abandonné l’idée de concevoir un vaccin qui stimulerait efficacement des anticorps capables de neutraliser la plupart des variants du VIH…
Ces recherches n’ont pas encore donné lieu à des études chez l’homme… Il faut donc rester prudent : un vaccin n’est pas pour demain, un vaccin efficace à 100% encore moins. Mais ces nouvelles perspectives semblent exciter la communauté scientifique et permettent déjà de penser la place que pourrait avoir un vaccin avec une efficacité même partielle dans les stratégies de prévention combinée aux côtés de la circoncision, des futurs microbicides, du traitement comme prévention, et sans doute des traitements pré-exposition.


Sur le front des complications : os et cœur

Cette session était présidée par Yazdan Yazdanpanah, le chef de service de l’hôpital de Lille-Tourcoing qui prend ses quartiers à l’hôpital Bichat à Paris, à la rentrée. Une première présentation est revenue sur les facteurs associés à la perte de densité osseuse et aux risques de fractures chez les séropositifs. C’est une grande cohorte de vétérans américains (près de 20 000 personnes) qui a fait l’objet d’analyses. On retrouve les antiprotéases boostées par Norvir (ritonavir), et notamment Kaletra, ainsi que le ténofovir contenu dans Viread et Truvada, comme les médicaments les plus suspects d’augmenter ces risques spécifiques de fragilité osseuse. Additionner une antiprotéase boostée et le ténofovir dans la même trithérapie les augmente encore.
Un médecin italien, le Dr Guaraldi, a ensuite présenté les liens qu’il y a entre les problèmes osseux et les maladies du cœur et des vaisseaux. Ainsi, on retrouve des cellules d’os dans les plaques d’athérome, cette sorte de ciment qui agrège du cholestérol, des cellules d’os et d’autres éléments pour boucher les artères et pouvant mener à l’infarctus. Ceci est vrai pour la population générale, mais vient nous interpeller avec des risques de pertes osseuses et des fragilités cardiaques plus grandes chez les personnes séropositives. Réduire les risques modifiables, c'est-à-dire jouer sur la consommation de tabac, l’alimentation, l’apport en vitamine D, etc. permet de compenser, en partie, le risque supplémentaire induit par l’infection à VIH. Le Dr Guaraldi a clos sa présentation par une diapositive au contenu politique… Il y a rappelé que l’Etat italien doit tenir ses promesses et verser les 260 millions d’euros qu’il doit au Fonds mondial contre le sida, le paludisme et la tuberculose.

Et on finit sur le dépistage : Dépister plus, dépister mieux !

Quelles stratégies pour dépister plus et mieux ? C’était la question posée dans une session du lundi 18 juillet. En effet, s’il apparaît de plus en plus clairement que l’accès universel au traitement est la voie vers l’éradication de l’épidémie, la clef de cette stratégie reste le dépistage. Or dans l’ensemble des contextes, les stratégies de dépistage traditionnelles via les centres de dépistage volontaire échouent à rejoindre une proportion significative de personnes, notamment parmi les plus à risques d’infection au VIH. Plusieurs stratégies alternatives, pour la plupart testées dans des contextes de forte prévalence en Afrique Subsaharienne notamment, ont été présentées : intégration du dépistage dans le paquet d’intervention des services de circoncision masculine, évaluation d’une stratégie de dépistage communautaire incluant des campagnes de promotion du dépistage et de lutte contre la stigmatisation des personnes infectées, du dépistage mobile et des services d’accompagnement pour les personnes séropositives ou encore système de vouchers [de bons, ndlr] par lequel les personnes séropositives suivies dans les centres de prise en charge sont sollicitées pour amener au dépistage des personnes de leur entourage en espérant toucher ainsi les partenaires sexuels.
Plus ou moins convaincantes au niveau des résultats, ces interventions montrent qu’il reste beaucoup à faire pour dépister plus et mieux ; elles alimentent le débat et proposent des pistes même imparfaites. Elles ont en commun de chercher à rapprocher le dépistage des communautés. Et l’auto-test dans tout ça ? Si les preuves existent qu’il est déjà utilisé dans la pratique (les résultats d’une analyse montrent, par exemple, que 41% des travailleurs du sexe dans cinq pays d’Afrique subsaharienne avaient déjà eu recours à l’auto-test), la stratégie n’est toujours pas intégrée dans les actuelles directives de l’ONUSIDA et de l’Organisation mondiale de la santé sur le dépistage. Une analyse d’études indique que 61 à 95% des personnes interrogées dans huit études différentes montraient un intérêt pour la stratégie. Selon les données disponibles, les tests utilisés seraient efficaces (99 à 100% de précision). Afin d’accroître le bénéfice lié à cette stratégie et d’en limiter les risques, il est urgent d’en accompagner la mise en œuvre. A noter que quelques pays ont déjà intégré l’auto-test dans leur stratégie nationale de dépistage, c’est notamment le cas du Kenya.

Les + de Seronet
Il y a aussi dans la conférence des mini-scoops, du "off" et parfois même, comment dire… des informations surprenantes. On vous dit tout : on ne vous épargne, euh, on ne vous cache rien !

La machine à circoncire à la chaine existe-t-elle ?

Un intervenant, que nous ne nommerons pas, a déclaré avoir récemment visité au Rwanda un "très impressionnant" programme de circoncision où celle-ci ne dure pas plus de trois minutes ! Dès que l’on a des photos de la dite machine, promis on les publie…

Les prêtres se rebiffent !
Suite à la pré-conférence organisée au Vatican la semaine dernière, 10 000 prêtres auraient signé une lettre demandant au Pape de changer de politique vis-à-vis du préservatif. Nous ne manqueront pas non plus de publier les noms des meneurs. Pour l’instant, cette info, lâchée au détour d’une conférence de presse, n’a pas été confirmée officiellement par la papauté…

Miss Promesse serait-elle de la partie ?  
Toujours selon nos informations, Miss Promesse aurait débarqué incognito à Rome et s’apprêterait à faire une sortie dont elle a le secret demain dans la journée. Oh oui ! Miss Promesse, on en redemande !!!

Pays : 

Commentaires

Portrait de sonia

Clin d'oeil...on en redemande !
Portrait de frabro

Apparait de plus en plus comme une stratégie de prévention intéressante. Ci-dessous un lien sur le sujet : http://www.lequotidiendumedecin.fr/information/vihsida-la-circoncision-e... Bonne lecture !
Portrait de Ferdy

Cette pratique ancestrale qui se pratiquait déjà dans l’Égypte antique, adoptée par le judaïsme et sans être citée dans le Coran, pratiquée par plus de 68% de musulmans, voilà la grande trouvaille des travaux de l'IAS (Rome 2011). D'autant plus intéressants qu'en Afrique du Sud, (épicentre de l'étude), 30% des hommes sont déjà circoncis, avec l'efficacité que l'on sait. Ces résultats, pour encourageants qu'ils paraissent (étudiés déjà depuis 2005), risquent surtout de laisser propager dans la population hétérosexuelle une forme d'immunité tout à fait aléatoire, et un dangereux relâchement de l'usage du préservatif. Si, avec la médiatisation de Miss Promesse, le bilan de ce grand raout se limite à ces annonces régressives, ce tourisme transalpin à vocation scientifique nous sera bientôt aussi utile que la lecture de Gala.
Portrait de guppy

une mutilation quand même la circoncision! si l'homme à un prépuce c'est que cela sert à quelque chose de bien précis.
Portrait de frabro

La circoncision n'est pas la panacée universelle, c'est simplement une méthode complémentaire dont les effets peuvent s'ajouter aux autres pour réduire globalement l'épidémie. Ferdy, à chaque avancée dans le domaine de la prévention et du soin on a brandi la menace de l'abandon universel des autres méthodes efficaces dont le préservatif. Il a été dit la même chose lorsque les traitements ont commencé a être efficaces, ou lorsqu'on a mis en place les traitements d'urgence. or, s'il y a eu relâchement dans certaines populations, le résultat d'ensemble est appréciable. le fait de prôner une méthode n'empêche pas de défendre aussi les autres et d'user de pédagogie globale : c'est le principe même de la réduction des risques. La circoncision est pratiquée depuis la nuit des temps, essentiellement pour des raisons hygiéniques ou médicales requalifiées en raisons religieuses. Quand à servir à quelque chose, le prépuce est comme l'appendice dont la plupart d'entre nous ont été opérés : j'attends toujours qu'on me dise à quoi ça sert.
Portrait de guppy

A protéger le gland et ensuite c'est quand même une zone du plaisir! De plus si la circoncision n'est pas bien réalisée cela peut entraîner des problèmes d'érections et oui même par un chirurgien .
Portrait de Ferdy

cette réduction des risques, assez marginale, doit être impérativement assortie d'un très audible message de rappel à la vigilance. La confusion était évidente ce matin à la Une de Libé, l'annonce du Pr Auver a vite été dépubliée pour être maintenue dans une annonce plus circonspecte. C'est ce bémol que je tenais à apporter. Maintenant disposer d'un moyen supplémentaire, peu onéreux (40 €), mais aussi peu fiable, ne constitue pas l'avancée spectaculaire trop rapidement relayée par les médias occidentaux. Il est vrai aussi qu'il s'agit d'une découverte d'un chercheur français. Otez ce prépuce que je ne saurai voir !