Consultation complexe : c’est quoi, c’est combien ?

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Thérapeutiqueconsultation complexe

De nouvelles consultations, dites complexes ou très complexes, dont une concernant le VIH, ont été créées avec une tarification spécifique allant de 46 à 70 euros. Pourquoi ces consultations ? Que se passe-t-il en cas d’ALD ? Y a-t-il des restes à charge ?

Le "Journal officiel" (12 septembre) comprend la décision du 21 juin 2017 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance maladie. Cette décision s’inscrit dans le cadre de la nouvelle convention médicale signée le 25 août 2016 entre l’Assurance maladie et trois syndicats représentatifs des médecins libéraux (MG France, la Fédération des médecins de France et Le Bloc). Cette décision comporte la "revalorisation de la consultation de médecine générale (de 23 à 25 euros)" et les "consultations complexes et très complexes", dont les tarifs s’échelonnent de 46 à 70 euros.

Pourquoi créer de nouvelles consultations ? L’objectif affiché est de mieux répondre à la complexité de la prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patient-e-s présentant une pathologie complexe ou instable ou à des situations cliniques comprenant un fort enjeu de santé publique. Mais on peut aussi y voir le résultat d’une négociation afin de mieux faire passer le tiers payant obligatoire décidé par l’ancien gouvernement, mais qui ne semble plus désormais d’actualité.

Consultation "contraception et IST"

"La première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dénommée CCP (consultation de contraception et prévention), réalisée à tarif opposable par le médecin généraliste, le gynécologue ou le pédiatre qui serait valorisée à hauteur de 46 euros, au 1ernovembre 2017 ; cette consultation serait prise en charge à 100 %" (1). Cette consultation peut être anonyme (proposition théoriquement systématique du médecin au début de la consultation), et est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie.

Consultation "information et organisation de la prise en charge du VIH"

"Consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée PIV (prise en charge infection VIH ), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants" (1). L’évolution réglementaire ne concerne ici que la première consultation d’organisation de la prise en charge, quel que soit le praticien.

Nouvelles consultations complexes et restes à charge

La création de ces consultations (35 motifs de consultations sont concernés) a suscité intérêt et posé quelques questions dont celle du reste à charge. Toutes les ALD (affections de longue durée) ne sont pas concernées par les consultations complexes ou très complexes (il n’y a pas les hépatites par exemple), et certaines pathologies qui sont concernées par ces consultations ne relèvent pas d’une ALD (troubles de comportements alimentaires ou stérilité par exemple). Aussi pour toutes les personnes non concernées par une ALD, ces consultations complexes ou non complexes pourront entraîner :
● une hausse d’avances de frais pour les médecins ne pratiquant pas le tiers-payant (non obligatoire suite au recul du gouvernement) ;
● une hausse des restes à charge en absence de prise en charge par la complémentaire santé (ou en absence de complémentaire santé).

Cela a conduit des associations de santé, dont AIDES a revendiqué les choses suivantes :
● automaticité du tiers-payant pour ces consultations afin de limiter les avances de frais ;
● inscription des consultations complexes et très complexes dans le panier de soins minimal des complémentaires-santé (déjà le cas du panier de soins minimal des mutuelles d’entreprises), ou prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. S’agissant des mutuelles, il est aussi probable que le surcoût lié à ces nouvelles consultations engendre une hausse des cotisations, à la charge des patients. C’est ce qu’a indiqué récemment Thierry Beaudet, président de la Mutualité française, dans une interview aux "Echos" (26 septembre), il a expliqué que lorsqu’on augment les dépenses des mutuelles, on augmente les dépenses des Français.

Qu’en est-il des ALD ?

L’article 198 de la loi de modernisation de notre système de santé a introduit une procédure allégée d’admission en affection de longue durée (ALD). Cette réforme est entrée en vigueur à l’été 2016. Avant cette réforme, le médecin traitant devait attendre le retour du médecin-conseil (Sécurité sociale), qui cosignait le protocole. Désormais, lorsque le médecin utilise le nouveau protocole de soins électronique accessible sur Espace pro, la réponse de l’Assurance maladie est théoriquement immédiate. Le médecin a simplement, avec ou sans la carte Vitale du patient ou de la patiente, à sélectionner la pathologie diagnostiquée et la date de début sur un seul et même écran de saisie. L’accord est donné a priori et de façon systématique, et les droits du patient ou de la patiente pourront être mis à jour sur sa carte vitale à partir de deux jours (délai minimum). Sous réserve de vérification en cours, cet allégement de la procédure ne permet néanmoins pas de couvrir la première consultation. Une personne diagnostiquée séropositive au VIH sera donc prise en charge à 70 % par l’Assurance maladie en attente de l’ouverture des droits de l’ALD7, soit un ticket modérateur de 16,50 euros [30 % de (25 euros + 30 euros)]. Les associations de santé, dont AIDES, demande une prise en charge à 100 % dès la première consultation pour les pathologies relevant d’une ALD, avec ou sans ouverture de droits à la date de consultation.

Chaque consultation complexe ou très complexe est identifiée par une cotation spécifique. Pour le VIH, "cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration PIV" pour "Prise en charge Infection VIH". Les conséquences de cette cotation spécifique restent à évaluer, notamment en matière de strict respect du secret médical (notamment lors de la télétransmission avec la mutuelle). Ces consultations complexes ou très complexes ne font pas l’objet à ce jour de recommandations particulières de la Haute Autorité de Santé (HAS). La convention, adoptée en août 2016, n’entre en vigueur sur ces dispositions qu’au 1er novembre 2017. Concernant le VIH, une saisine de la HAS est en cours. Un groupe travaille sur le suivi partagé et coordonné d’une personne vivant avec le VIH et la prise en charge coordonnée et partagée des personnes vivant avec le VIH traitées, stables du point de vue immuno-virologique, entre la médecine de ville et l’hôpital.

Le contrôle des actes médicaux

Ces consultations portent un principe louable : valoriser le temps et l’expertise nécessaires à des consultations complexes. Encore faut-il que la qualité s’améliore réellement. Les Agences régionales de santé (ARS) sont légalement chargées du contrôle des actes médicaux. Dans les faits, ces contrôles sont quasi inexistants en cabinet médical libéral. Sur ce point les revendications des associations de santé, dont AIDES sont :
● d’augmenter les moyens des ARS dédiés au contrôle des actes médicaux, notamment en cabinet médical libéral ;
● le renforcement de la formation continue, des dispositifs de l’amélioration des pratiques et l’accompagnement aux changements (pour une meilleure pertinence des soins et une application des recommandations de bonnes pratiques).

La publication de cette grille a été suivie de nombreuses réactions et même d’inquiétudes, notamment sur la prise en charge, ce qui a conduit l’Assurance maladie à faire de la pédagogie et une mise au point dont le principal message est que "les deux-tiers de ces consultations seront prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale dans le cadre du tiers-payant (dispense d'avance de frais)". Au total, le coût prévisionnel de ces nouveaux tarifs est évalué à 37 millions d'euros pour l'Assurance maladie.

(1) : Décision du 21 juin 2017 de l’Union national des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie (Jorf du 12/07/2017).

Précisions sur la hausse des tarifs de certaines consultations médicales
"Ces nouveaux tarifs sont réservés, selon les motifs de consultations, aux médecins généralistes ou à d’autres médecins spécialistes. Ils sont sans incidence financière pour les patients disposant d’une mutuelle, en dehors d’une possible hausse de cotisation pour tous-tes : ces derniers bénéficient toujours des règles habituelles de remboursement, à savoir 70 % pour la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et de 30 % pour la part prise en charge par l’Assurance maladie complémentaire", indique le communiqué de l’Assurance maladie (19 septembre).
Et l’Assurance maladie d’ajouter : "Comme les deux tiers de ces consultations concernent la prise en charge de maladies complexes et instables pour des patients bénéficiant du régime d’affections en longue durée (ALD), elles sont remboursées à ce titre à 100 % par la Sécurité sociale ; de plus, elles bénéficient de la dispense d’avance de frais dans le cadre du tiers payant dont ces patients bénéficient depuis le 1er juillet 2016". Par ailleurs, "certaines consultations à fort enjeu de santé de publique, comme les trois consultations obligatoires de suivi du nourrisson et la première consultation pour la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) chez les jeunes filles de 15 à 18 ans sont également prises en charge à 100 %. Pour cette dernière, ces patientes peuvent également demander à leur médecin l’anonymat et à bénéficier de la dispense d’avance de frais, comme c’est déjà le cas pour la contraception d’urgence".

Consultations complexes
Catégorie consultations à fort enjeu de santé publique
● première consultation de contraception et de prévention de IST pour les jeunes filles de 15 à 18 ans : 46 euros, prise en charge à 100% ;
● consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité : 46 euros ;
● consultations obligatoires de l’enfant : 46 euros ;
● consultation de sortie de maternité : 46 euros.

Catégorie : Consultation de prise en charge, dans le cadre de parcours de soins, de patients présentant une pathologie complexe ou instable
● consultation spécifique de prise en charge d’une pathologie endocrinienne de la grossesse (diabète, hyperthyroïdie...) : +16 euros (majoration) ;
● première consultation spécifique de prise en charge d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité morbide) : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients cérébro-lésés ou traumatisés médullaires : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d’AVC : +16 euros (majoration) ;
● première consultation spécifique de prise en charge de scoliose grave évolutive de l’enfant ou de l’adolescent : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge d’un asthme déstabilisé : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde évolutive, en cas d’épisode aigu ou de complication : +16 euros (majoration) ;
● consultation annuelle pour le suivi de second recours pour les enfants de moins de 7 ans, nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée (SA) plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours : +16 euros (majoration) ;
● première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité : +16 euros (majoration) ;

Catégorie consultations correspondant au niveau CCMU 4 et 5
● Interventions de niveau CCMU 4 et 5 : 46 euros.

Catégorie revalorisation de certaines consultations complexes de la NGAP et création de nouvelles consultations complexes
● consultation pour la prescription de certains types d’appareillage de première mise : +23 euros (majoration) ;
● consultation en présence de la famille, d'un tiers social ou médico-social : +20 euros (majoration) ;
● consultation annuelle de synthèse familiale pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave relevant d'une ALD : +20 euros (majoration) ;
● consultation pour diabète compliqué insulino dépendant ou insulino requérant ou première consultation pour endocrinopathie complexe : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique au cabinet : 47,73 euros
● première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose : +16 euros (majoration) ;
● première consultation spécifique de prise en charge pour un patient atteint de thrombophilie grave héréditaire : +16 euros (majoration) ;
● consultation spécifique de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire ou d’une pathologie générale avec déficience grave : +16 euros (majoration) ;
● première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire : +16 euros (majoration) ;
● consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative : +16 euros (majoration).

Consultations très complexes
● consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH : +30 euros (majoration) ;
● consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge pour le suivi d’un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha) : +30 euros (majoration) ;
● consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique : +30 euros (majoration) ;
● consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale : +30 euros (majoration) ;
● consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anté-natal : +30 euros (majoration) ;
● consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale : +30 euros (majoration) ;
● consultation de suivi de l’enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neuro-sensoriel sévère : 60 euros ;
● consultation de suivi des enfants de moins de 7 ans, nés grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours, ou atteints d’une pathologie congénitale grave : 60 euros ;
● visite longue des patients atteints de pathologie neuro-dégénérative : 60 euros.

Commentaires

Portrait de ballif

moi le prix c'est comme an suprmarché  il y a celui des rayons et ceux des caisses  ils sont souvent plus élevés   trouvez la cause

quand le médecin m'oscultait avec des décharges électriques  s'était toujours plus cher non remboursait par ma caisse maladie  je l'ai quitté

Portrait de Dakota33

Un vrai bordel, pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué..

Portrait de Exit

Oui tout ça pour dire que quand on apprend son VIH on va payé plus cher la 1ere consultation et qu'en suite on sera pris à 100 %.

Voilà le résumé en une phrase. Mais au final, il n'y a rien qui change parce que la 1ere consultation sera certes plus chère mais suite à cette consultation on sera directement pris à 100 %. Alors qu'avant l'été 2016 il fallait attendre l'accord de l'assurance maladie, mais comme il arrivait d'aller plusieurs fois voir son généraliste, ça revient kif-kif au même en somme...