Loi de financement de la Sécu : AIDES défend des améliorations… notables

Pour ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, les pistes d’amélioration préconisées par AIDES portent sur cinq éléments principaux. On les détaille.

Promouvoir l’accès à la complémentaire santé avec la mise en place d’une CMUC contributive

Les personnes qui vivent avec le VIH, ou plus largement avec une pathologie chronique, subissent une augmentation croissante de leurs frais de santé non pris en charge par l’assurance maladie (+ 25 % pour les médicaments en dix ans par exemple). Ce poids financier suscite une forte augmentation des renoncements aux soins ou de leurs reports (15 % en 2011 versus 3 % en 1980). Le reste à charge moyen minimum pour une personne vivant avec le VIH est de 600 euros par an ; ce montant augmente significativement en présence de pathologie(s) associée(s) et/ou autres besoins de santé courant : optique, dentaire, gynécologie, etc. 1/5 des personnes vivant avec le VIH n’ont pas de complémentaire santé parce qu’elles n’en n’ont pas les moyens financiers (enquête "VIH, hépatites et vous", AIDES, 2010) et lorsqu’elles en ont une, il s’agit d’un contrat "bas de gamme". Le rapport de la sénatrice Aline Archimbaud sur l’accès aux soins des plus démunis propose de transformer l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en une couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) contributive. Cette proposition a également été prônée dans le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) sur la généralisation de la complémentaire santé (juillet 2013). L’idée est d’étendre le bénéficie de l’actuelle CMUC, moyennant le paiement d’une cotisation, aux personnes dont les ressources se situent en-deçà du seuil de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). Serait maintenue la possibilité offerte aux bénéficiaires d’opter pour un organisme complémentaire ou pour la mutuelle d’État via la CPAM.

Garantir le droit aux indemnités journalières aux salariés à temps réduit

Le régime général d’assurance maladie des travailleurs salariés est un régime obligatoire auquel sont affiliées toutes les personnes salariées. Il couvre l’ensemble des risques susceptibles de toucher les travailleurs et notamment les risques de maladie et d’invalidité. En ce qui concerne l’assurance maladie, le 5° de l’article L. 321-1 du code de sécurité sociale prévoit l’octroi d’indemnités journalières (IJ) à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail. Ces indemnités journalières constituent ainsi un revenu de remplacement destiné à prendre en charge la perte de revenu liée à la maladie. Leur versement est subordonné à des conditions d’ouverture de droits. Pour avoir droit et ouvrir droit aux prestations en espèces de l’assurance maladie, le code de la sécurité sociale précise que l’assuré social en incapacité temporaire de travail doit justifier, au cours d’une période de référence, soit avoir cotisé sur la base d’un salaire au moins égal à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé. Le problème est que sont exclus du bénéfice de l’indemnisation au titre de l’assurance maladie : les salariés dont la durée de travail est inférieure à un mi-temps ne répondant pas à ces conditions sont de facto exclus des droits pour lesquels cependant ils cotisent, quand bien même ils cotiseraient depuis plusieurs années ; les salariés qui justifient de 800 heures de travail au cours des 12 mois précédant leur arrêt mais pas des 200 heures dans les trois premiers mois, voient leurs IJ prendre fin au terme des six premiers mois d’indemnisation. La proposition d’amendement vise à modifier un article du code de la sécurité sociale afin de permettre aux salariés travaillant à temps très réduit d’accéder à un droit pour lequel ils cotisent en conditionnant l’ouverture de leurs droits à une seule condition de durée d’affiliation au titre d’un travail salarié ou assimilé.

Encadrer l’activité libérale exercée au sein des établissements publics de santé

La cohabitation au sein de la même structure hospitalière, de praticiens exclusivement salariés et d’autres exerçant tantôt dans un cadre public, sans avance de frais, tantôt dans un cadre libéral avec, pour un tiers des cas, des dépassements d’honoraires ne se justifie pas toujours du point de vue du patient. Lorsqu’une personne s’adresse à un établissement public de santé, elle ne s’attend pas à être dirigée vers une prestation libérale où les excès sont malheureusement peu, voire pas contrôlés et quasiment jamais sanctionnés. Cette aberration altère la notion de service public ; elle aggrave les inégalités sociales de santé et constitue une forme d’injustice en ce qu’elle peut représenter un système de coupe-file favorable aux usagers les plus aisés. Sur un  total de quelque 45 000 praticiens exerçant à l’hôpital public, seuls 4 524 y exercent une activité privée (soit 10 %). Et parmi eux, 1 800 relèvent du secteur 2 et peuvent ainsi fixer librement leurs honoraires pour la part d’activité libérale autorisée, soit 1 tiers, tandis que 42,5 % des médecins en activité régulière sont salariés (soit environ 85 000 médecins, sur environ 200 000). Si les praticiens hospitaliers pratiquant une partie de leur activité en libéral représentent une minorité, les dépassements d’honoraires facturés par ceux qui l’exercent en secteur 2 ont atteint plus de 65 millions d’euros en 2011. Le taux de dépassement d’honoraires à l’hôpital est de 98,5 % pour l’ensemble des disciplines en secteur 2. Voilà pour le contexte.

Un amendement parlementaire au Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2013 a été voté à l’Assemblée nationale pour encadrer l’activité privée à l’hôpital, puis retiré au motif qu’un rapport sur ce thème était en cours. Finalement, la recherche d’une régulation a été purement et simplement abandonnée. AIDES, aux côtés du Collectif interassociatif sur la santé, soutient la reprise de cette proposition d’amendement dans le cadre du PLFSS pour 2014. Il s’agit : d’interdire le paiement en direct - l’établissement reverserait mensuellement les honoraires à l’intéressé ; d’obliger les praticiens à fournir à l’administration leur planning d’activité publique en plus de leur activité libérale, afin de contrôler le respect des 20 % (la durée de l’activité libérale ne doit en effet pas excéder 20 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire des praticiens) ; de majorer la redevance due à l’hôpital dans le cas où les honoraires excéderaient un seuil réglementaire. Dans l’hypothèse où le praticien méconnaîtrait ses engagements, le directeur d’établissement pourrait saisir le directeur de l’agence régionale de santé (ARS) qui statuerait, après avis de la commission de l’activité libérale, sur les mesures à engager, définies par décret.

Assurer l’égalité territoriale quant à l’appréciation de la durée maximale du mi-temps thérapeutique

Le temps partiel thérapeutique est un dispositif permettant aux personnes malades ne pouvant reprendre leur activité à temps plein de revenir progressivement à l’emploi dans des conditions permettant à la fois de tenir compte de leur état de santé tout en assurant un niveau de revenu comparable à celui qui préexistait avant l’arrêt de travail. Les dispositions actuellement en vigueur laissent une totale liberté de manœuvre de la part des caisses de sécurité sociale en matière de durée de bénéfice du temps partiel thérapeutique alors que des conditions administratives et médicales en définissent déjà le contour. C’est ainsi, que par principe, certaines caisses décident de ne pas accorder de temps partiel thérapeutique au-delà de 6 mois alors que la caisse voisine n’opère pas de restrictions et si la situation médicale le justifie, inscrit sa décision dans le cadre de la durée maximale prévue par décret. L’amendement soutenu par AIDES propose de mettre fin cette inégalité des assurés sociaux vis-à-vis du bénéfice de ce dispositif qui présente un intérêt indéniable.

Maintenir l’accès aux médicaments innovants pour les personnes ne disposant pas d’alternative thérapeutique appropriée

Une disposition de l’article 39, si elle est votée en l’état, va retarder dramatiquement l’accès aux traitements innovants ayant fait l’objet d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU). Ces ATU sont un dispositif pour les situations d’urgence thérapeutique ne pouvant attendre et justifiant un accès au médicament avant son évaluation finale et son l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Actuellement, dès lors qu’une ATU a été mise en place pour un médicament, une fois l’AMM délivrée, l’accès est très rapide pour toutes les personnes rentrant dans les indications prévues dans le cadre de l’AMM. Le prix est celui de l’ATU, le laboratoire fabricant reversant ensuite tout ou partie de la différence avec le prix final inscrit au remboursement par la Sécurité sociale. L’article 39 prévoit que tant que le prix final de remboursement n’est pas négocié et publié au Journal officiel (ce qui prend en général un an), seules les seules les personnes rentrant dans les critères très strictes des ATU (établis avant l’évaluation finale du médicament) pourront bénéficier de l’accès et de la prise en charge du médicament. C’est une grave régression par rapport à la situation actuelle et une perte de chance pour des patients sans alternative thérapeutique appropriée dont l’état de santé, sans relever de l’urgence, risque de se dégrader alors qu’ils pourraient avoir accès à des traitements sont validés par les autorités de sûreté du médicament.

De façon très concrète, en ce qui concerne l’hépatite C, les ATU de cohorte de deux médicaments (le sofosbuvir et le siméprévir) sont en cours de mise en place, et leurs AMM sont attendues respectivement en janvier et en avril 2014. Si l’article 39 était adopté en l’état, cela aurait pour effet de retarder leur accès pour les personnes vivant avec l’hépatite C d’environ un an ! Et ce, alors même que l'agence européenne du médicament avait mis en place une procédure d’AMM accélérée, ces nouveaux médicaments de fort intérêt thérapeutique répondant à un problème de santé publique non couvert.

AIDES, avec d’autres associations, souhaitent que dès lors que l’AMM d’un produit ayant été disponible en ATU a été délivrée, c'est-à-dire que son rapport bénéfice/risque a été jugé favorable par les autorités du médicament, ce produit soit disponible et pris en charge pour toutes les personnes ne disposant pas d’alternative thérapeutique appropriée et entrant dans les indications de l’AMM, et pas uniquement dans les seules indications très strictes des ATU. Et que le laboratoire reverse aux autorités de santé l’intégralité de la différence entre le prix de l'ATU et le prix final inscrit au remboursement.