Prep injectable : quand et à quel prix ?

L’Agence européenne des médicaments (EMA) vient d’annoncer l’autorisation de la Prep injectable à longue durée d’action en Europe. Concrètement, quelles sont les étapes à venir avant que ce traitement soit disponible et remboursé en France ?

Solenn Bazin (chargée de mission Accès santé à AIDES) : La commission de la transparence de la Haute autorité de Santé (HAS) va évaluer le produit et rendre deux avis : l’un sur ce qu'on appelle le SMR [service médical rendu, ndlr], l’autre sur l’ASMR [amélioration du service médical rendu, ndlr]. Cette évaluation ouvre alors la voie à une négociation du prix du médicament concerné entre l'industriel et le Comité économique des produits de santé (CEPS), un organe interministériel rattaché aux ministères de la Santé, de la Sécurité sociale et de l’Economie [voir encart 1, ndlr]. La définition du taux de remboursement se fait ensuite avec l'Uncam (Union nationale des caisses d'Assurance Maladie). Il est très probable que l’évaluation de la HAS conclue que ce médicament n’apporte pas de progrès par rapport aux traitements déjà existants sur le marché, la Prep par voie orale. Aujourd'hui, nous manquons de données en vie réelle pour cette nouvelle forme galénique de la Prep : la version injectable. Cette absence de données risque de poser un vrai problème dans l'évaluation de ce nouveau médicament. Il y a encore trop peu d'études qui permettent d’évaluer un intérêt en vie réelle pour les populations les plus exposées, notamment celles qui ne sont pas déjà sous Prep orale. C’est notamment pour cela que ce traitement risque de se voir attribuer une note assez faible par la HAS. Cela veut dire que l'industriel n’est pas en position de force pour négocier et justifier un prix élevé.

Combien de temps dure ce processus d’évaluation du médicament et de négociation du prix ?

Bruno Spire (président d’honneur de AIDES) : L'évaluation d'un médicament à la HAS prend, en moyenne, une soixantaine de jours. La négociation du prix peut prendre plus ou moins longtemps. Cela dépend de la note qui a été obtenue auparavant à l'évaluation : celle de l'ASMR. Plus l'ASMR est bonne, c'est-à-dire située entre 1 et 3, plus les négociations prennent du temps, mais ont des chances d’aboutir. En effet, la HAS a considéré que le médicament est un traitement dont les patients-es ont besoin ; le CEPS souhaite voir la négociation aboutir et l’industriel peut demander un prix élevé. Dans ce cas, les négociations durent en moyenne un an. Quand on obtient à une ASMR 4 ou 5, ce qui est possiblement le cas de la Prep injectable, les négociations durent en moyenne 160 jours mais peuvent être arrêtées, par exemple, dans le cas où l'industriel refuserait de vendre son produit à un prix plus bas que ce qui existe déjà sur le marché. Dans cette situation, il n'y a aucun intérêt pour l'État de payer plus pour un produit qui ne représenterait pas d'amélioration à proprement parler.

Avec qui et sur quels critères sont négociés le remboursement des médicaments en France ?

Solenn Bazin : La définition du taux de remboursement se fait avec l'Uncam, selon la note du service médical rendu (SMR) qui évalue l’intérêt clinique du produit. Il y a 5 niveaux de notation du SMR. Un SMR niveau 1, soit important, va être remboursé à 100 % par la Sécurité sociale. Dans les négociations avec le CEPS pour la fixation du prix public du médicament, c’est l’ASMR qui est prise en compte. Là aussi il y a 5 niveaux de notation. Il est très probable que la Prep injectable à base de cabotégravir reçoive une ASMR de niveau 4 ou de niveau 5, soit mineure ou inexistante. Pour la Prep injectable, si la HAS rend une ASMR de niveau 5, l'industriel va avoir du mal à négocier un prix élevé avec le CEPS. Si l’industriel n'est pas satisfait du prix proposé par le CEPS, il peut bloquer les négociations, voire ne pas distribuer son médicament en France.
Bruno Spire : Le service médical rendu ou SMR est une notation en propre. Elle se concentre sur l'affection et sur l'effet du traitement sur cette affection. Les critères sont donc la gravité de la pathologie, le niveau d’efficacité du médicament, la place dans la stratégie thérapeutique et l’intérêt pour la santé public. L'amélioration du service médical rendu ou ASMR vient poser la question de l'intérêt d'un traitement particulier par rapport à ce qui existe déjà sur le marché. De plus en plus, les questions de qualité de vie sont prises en compte, même si ce critère reste marginalement intégré à l'évaluation. En revanche, il y a des questions qu'on ne se pose pas dans l'évaluation d’un médicament comme, par exemple, la question de la galénique [la forme du médicament : comprimés, gélules, sirops, en injectable, etc. ndlr]. Que ce soit une injection, un spray, une crème ou un comprimé, la forme du médicament ne rentre pas en ligne de compte pas plus que la plus ou moins bonne acceptabilité qui peut être liée à la galénique. Donc, pour la Prep injectable, il faudrait démontrer une meilleure efficacité pour des usagers-ères en comparaison avec la Prep orale. Pour un traitement préventif, une meilleure efficacité pourrait correspondre à une amélioration de la qualité de vie ou à une plus grande attractivité du médicament pour des populations exposées non couvertes alors par la Prep existante. C’est à l'industriel de faire cette démonstration, ce qui n’a pas été fait de façon assez solide à l'heure où l’on se parle. C’est pour cette raison que nous pouvons faire l'hypothèse d'une ASMR faible, voire insuffisante pour la Prep injectable. Autrement dit, la HAS pourrait considérer que la Prep injectable ne fait pas mieux que la Prep avec comprimés et que la firme pharmaceutique ne fait pas la démonstration d’une éventuelle supériorité de la « nouveauté » sur l’existant.

Dans le passé, la Prep sous TAF/FTC (ténofovir alafénamide/emtricitabine), connue sous le nom commercial Descovy n’a pas été commercialisée en France, faute d’accord sur son prix. Un tel scénario est-il envisageable avec la Prep injectable sous cabotégravir ?

Bruno Spire : Dans la situation du Descovy, il y avait une particularité. C'était un traitement assez similaire à ce qui existait déjà sur le marché. C'était une nouvelle version du Truvada, avec des effets indésirables un peu moindres pour les personnes, notamment celles qui avaient une fragilité rénale. Le Descovy a obtenu une ASMR 5, ce qui est la plus mauvaise note comme on l’a vu. En 2017, cela faisait longtemps que le laboratoire pharmaceutique Gilead avait dans son stock de médicaments le Descovy. C’est à ce moment-là seulement que la firme a décidé de le mettre sur le marché, ce qui concordait avec la fin du brevet du Truvada, traitement qui était déjà dans son portefeuille de médicaments. Les associations de lutte contre le VIH ont décidé de ne pas se mobiliser à tout prix en faveur de l'accès au Descovy. Elles ont critiqué la position de monopole de Gilead et la volonté de la firme de prolonger ce monopole en venant proposer un nouveau médicament qui aurait pu être utile et proposé aux personnes plus tôt. Elles n’ont pas voulu soutenir une stratégie fondée sur les intérêts commerciaux de l'industriel et pas sur les besoins des patients-es. Dans le cas de la Prep injectable, nous sommes dans une situation qui est un peu différente, puisque l'industriel qui le commercialise n'est pas celui qui a la majorité des parts de marché de la Prep. Par ailleurs, il y a une véritable différence dans le mode de prise, avec potentiellement des améliorations pour certaines personnes, tant sur l'observance que sur la qualité de vie. Les associations VIH entendent faire en sorte, tant que c'est possible, que cette démonstration soit faite auprès de la HAS et que cette donnée soit prise en compte dans l'évaluation du médicament. Après, pour tous les médicaments, les stratégies de plaidoyer se décident au cas par cas. Et on ne peut pas totalement anticiper l’évaluation ou les demandes de prix de l’industriel.
Solenn Bazin : Une étude d’implémentation de la Prep injectable en France (ANRS-Cabo-Prep), dont AIDES est co-investigatrice, sera lancée en janvier 2024 dans le cadre de l’étude ANRS Prévenir, mais avec la limite que cela ne concernera que des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Nous aurons alors des données en vie réelle pour cette population, ce qui est une bonne chose mais quid des autres populations très exposées au VIH et qui seraient intéressées par la version injectable, elles aussi ? Cette question rejoint un plaidoyer plus large sur le manque de représentativité dans la recherche, et notamment des femmes, des personnes migrantes et des travailleurs-ses du sexe.
Bruno Spire : Nous travaillons dans une optique de lutte contre l'épidémie. Si le médicament est inaccessible car trop cher, c'est une responsabilité de l'industriel que de limiter l’accès à un outil de prévention potentiellement utile. Si ce médicament fait la preuve de son efficacité pour atteindre des populations qu'on n'arrive pas à atteindre aujourd’hui avec la Prep orale, ça va être un outil important pour prévenir de nouvelles contaminations et donc lutter contre l'épidémie. Il faudra alors prendre les mesures nécessaires pour le rendre accessible à ces populations.

Propos recueillis par Fred Lebreton

Qu’est-ce que le CEPS ?
Le Comité économique des produits de santé (CEPS), organisme interministériel placé sous l’autorité conjointe des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l’Économie, est principalement chargé par la loi de fixer les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire. Le CEPS est composé de deux sections : la section du médicament et celle sur les dispositifs médicaux. Les décisions du CEPS sont prises de manière collégiale, en conformité avec les orientations qu’il reçoit publiquement des ministres, et sous contrôle du juge administratif. La composition des sections est publique ; aucun-e membre des associations de santé n’y est présent-e. C’est pourtant une demande forte de la société civile. Les prix ou les tarifs sont fixés de préférence par la voie de conventions conclues avec les entreprises commercialisant les produits ou, pour certains dispositifs médicaux, avec les organisations professionnelles représentatives de ces entreprises. Les prix réels négociés sont couverts par le secret des affaires et ne sont pas connus du grand public, ce que dénoncent les associations, dont AIDES, depuis des années. Le CEPS contribue enfin, par ses propositions, à la définition de la politique économique des produits de santé.