Faire disparaître un jour le virus de notre paysage

Interview Publié par Rédacteur-seronet 799 lectures
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La ville de Paris s’est lancée en 2016 vers l’objectif d’éradiquer l’épidémie parmi ses habitants. A cette occasion, un véritable plan d’attaque a été annoncé par Anne Hidalgo. Près d’un an après, des premières initiatives ont été lancées, mais le chantier reste méconnu des parisiens, et ne  pourra se réduire aux vingt arrondissements intra-muros. Bernard Jomier, adjoint à la maire de Paris à la Santé, a dévoilé les axes de cette stratégie ambitieuse et nécessaire.

Quel premier bilan tirez-vous, près d’un an après son lancement, sur cette initiative ? Quelle a été votre méthode ?

Bernard Jomier : Peu de temps après avoir été élus, la lutte contre le VIH nous est apparue, avec la Maire de Paris, comme une priorité devant figurer dans ma "feuille de route", mon programme de travail en tant qu’adjoint. Nous sommes toujours dans une situation de stagnation voire de légère reprise de l’épidémie à Paris. Moi, je suis convaincu, en termes de santé, que si l’expression démocratie sanitaire à un sens, cela passe par l’appropriation, ce que les Anglo-saxons appellent l’empowerment. On doit mettre autour de la table l’ensemble des personnes qui sont concernées par un problème. Elles doivent se l’approprier collectivement, énoncer collectivement des moyens de résoudre le problème de santé publique qu’elles ont à traiter. C’est pour cela que nous avons lancé, après réflexion et après la déclaration de Paris de décembre 2014 des villes engagées contre le sida, cette nouvelle étape de lutte contre le VIH. Nous souhaitions faire travailler ensemble des partenaires différents d’où la mission confiée à France Lert et la réalisation d’un rapport, résultat de neuf mois de travail avec de nombreuses consultations et contributions. Ce qui a changé pour nous, c’est que les partenaires se sont réellement mis autour de la table. Nous avons réellement décidé de travailler ensemble. Nous sous-estimons trop souvent le pouvoir de la force citoyenne vis-à-vis des institutions, lorsqu’elle est rassemblée. Tout le monde a vu qu’il y avait une volonté politique que Anne Hidalgo et moi-même portons pour affronter la question du VIH. Nous ne pouvons pas accepter que dans notre ville il y ait une reprise de l’épidémie, qu’il y ait plus de jeunes gays qui se contaminent. Nous ne pouvons pas accepter qu’il y ait des groupes qui se sentent méprisés, stigmatisés, discriminés, qui ne soient pas pris en compte dans les programmes de prévention, d’accès aux soins. Nous voulons envoyer des messages politiques clairs : pas de discriminations !

Nous prenons en compte chaque groupe et chacun participe à la solution. Ce pouvoir d’entraînement  s’est mis en place sur une approche populationnelle, avec différentes politiques à mettre en place et une volonté commune de dire que l’on peut arriver à infléchir, à réduire et à faire disparaître un jour le virus de notre paysage. Les premières lignes de force ont été mises en place. Une campagne de communication, c’est la première chose à faire. Il faut parler pour expliquer le nouveau paradigme à notre population, expliquer la façon dont nous abordons désormais l’épidémie. Je salue le travail qu’a mené Santé Publique France avec leur campagne du 1er décembre 2016 ; il va inspirer les campagnes que nous allons mener au cours des deux prochaines années, à partir de l’été 2017, car des échéances électorales nous empêchent de le faire dès maintenant. Cette nouvelle politique de communication met l’accent sur la prévention combinée et l’approche populationnelle, devant l’ensemble de l’opinion publique. Par ailleurs, les premières actions thématiques démarrent.

Quelles sont les premières mesures décidées par le Comité stratégique ?

Le premier comité stratégique de Vers Paris sans sida a décidé de flécher trois types de financement. En premier, la communication pour expliquer et médiatiser cette approche populationnelle. Nos campagnes s’adresseront aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, mais aussi aux personnes migrantes originaires d’Afrique subsaharienne car c’est la réalité de l’épidémiologie parisienne : 52 % des nouvelles infections à Paris concernent des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et 38 % des personnes nées étrangères à l’étranger, principalement dans les pays d’Afrique francophone et des Caraïbes.

Nous ne laisserons personne au bord du chemin ; quand bien même un groupe représenterait 3 ou 4 % de l’épidémie parisienne. Je pense aux personnes trans, par exemple. Nous devons nous adresser à l’ensemble des personnes qui sont concernées. La première campagne sera lancée à la fin du premier semestre 2017. Elle expliquera notre volonté de la mise en place de la prévention combinée et d’une intensification du dépistage, qui est l’enjeu premier. Sur la stratégie 90-90-90 (1), c’est le premier 90 dont nous sommes trop éloignés. C’est ce premier axe pour lequel une enveloppe budgétaire a été votée par le comité stratégique.

En deuxième, il y a l’accélération du développement de la PrEP [prophylaxie pré-exposition, ndlr] avec un appel lancé à l’ensemble des CeGIDD (2) pour leur dire : "Vous allez mettre en place des consultations de PrEP. Nous allons en financer une partie significative avec une enveloppe financière fléchée. C’est un travail en cours, qui est en train d’aboutir puisque les consultations PrEP se multiplient. Notre troisième axe est en direction des migrants qui est le deuxième public le plus touché à Paris, avec une volonté d’intensifier le dépistage communautaire en direction des migrants. Là aussi avec une enveloppe fléchée. Ont été sollicitées les associations qui font déjà du dépistage communautaire pour leur proposer de doubler le nombre de Trod (3) effectués, de notre côté, nous apportons le financement nécessaire.

Ces trois premières mesures sont-elles suffisantes pour avoir d’ores et déjà un impact sur l’épidémie à Paris ?

Nous sommes au début des actions. Clairement, l’ensemble des outils qui doivent nous permettre d’atteindre les objectifs 90-90-90 d’ici 2020 ne sera pas mis en place avant fin 2017, début 2018. Il faut du temps pour déployer l’ensemble des outils parce qu’il faut ce temps de la discussion et de la réflexion. Il faut, à la fois, être vif dans l’action, ne pas traîner… et prendre le temps de la discussion, de l’appropriation, par l’ensemble des partenaires. Les changements de comportements en matière de vie sexuelle comme en matière de santé de façon plus générale ne se décrètent pas, ne se modifient pas en quelques mois, il faut plus de temps. Nous sommes dans ce travail fin pour aller le plus vite possible tout en entraînant l’ensemble des personnes.

Dans le rapport de France Lert, il était annoncé qu’au premier semestre 2016, il y aurait un agenda précis pour les quatre années qui séparent de 2020. Que pouvez-vous nous dire de ce calendrier ?

L’ensemble des actions contenues dans le rapport de France Lert ont été présentées sous la forme d’un tableau — près de 60 actions différentes — au comité stratégique avec un ordre global de hiérarchisation en trois parties. Le comité stratégique a décidé des mises en œuvre à commencer prioritairement, en fonction des moyens financiers alloués au programme "Vers Paris sans sida". Ce comité a choisi les trois premières actions dont je vous ai parlé, à lancer dès maintenant ; ce qui ne veut pas dire que d’autres ne vont pas démarrer assez rapidement, mais qu’en termes d’objectifs de santé publique et de financement, ces trois actions nous ont paru être les plus importantes. Le comité stratégique a été mis en place pour que l’ensemble des partenaires restent autour de la table. Il faudra 12 à 18 mois pour déployer l’ensemble des actions et c’est bien ce comité qui valide l’opérationnel, la stratégie globale définie dans le rapport, les actions ont été listées et décrites et la mise en œuvre opérationnelle passe par le comité stratégique.

Pouvez-vous donner des exemples de nouvelles mesures qui pourraient être prises dans les deux ou trois mois qui viennent ?

Vous avez compris que nous ne sommes pas dans un dispositif où se sont les élus qui prennent seuls les décisions. Ce que je peux dire c’est que le dépistage doit être intensifié, la communication faite, que les hommes ayant des relations avec d’autres hommes comprennent quelle est la place de la PrEP, comment  elle s’insère dans une politique de  santé sexuelle plus globale. Il faut que les différents outils de prévention soient mieux appréhendés. Il faut revoir notre politique de préservatifs. Et je parle de celle de la Ville de Paris. Les associations, par exemple, diffusent différents types de préservatifs de différentes tailles, la Ville de Paris diffuse jusqu’à présent un préservatif d’une seule taille et on sait qu’un mauvais usage du préservatif, une mauvaise expérience d’utilisation accroissent le rejet du préservatif. Je ne veux plus qu’à Paris on achète un million de préservatifs qui soient identiques et qui n’iront pas à tout le monde. En même temps, c’est un travail complexe de diversifier l’offre.

La question des autotests va arriver aussi. Actuellement, les autotests son vendus entre 27 et 30 euros en pharmacies et je suis déjà étonné, au vu des tarifs, du nombre d’autotests déjà vendus. Il faut arriver à une mise sur le marché des autotests à un prix qui est beaucoup plus faible. "Vers Paris sans sida" va développer l’accès aux autotests. Nous travaillons à faire baisser les prix. Je suis convaincu que des autotests vendus entre 5 et 10 euros deviendraient un outil plus accessible et prendraient ainsi une part réelle dans la stratégie de dépistage. Nous travaillons sur ce sujet avec la région Ile-de-France. J’ai toujours refusé que nous restions bloqués sur des frontières qui n’ont pas lieu d’être. Les populations bougent. Nous devons donc travailler avec les autres institutions. La région Ile-de-France a donné son accord pour travailler avec nous sur un marché de l’autotest avec une commande en nombre et donc à des prix abaissés. Clairement l’intensification du dépistage et la communication qui va avec sont des enjeux majeurs pour 2017.

Dans une tribune en juin dernier, vous rappeliez un engagement de la Déclaration de Paris de 2014 : "Mettre fin à la stigmatisation et à la discrimination" et vous défendiez l’idée que sur ces sujets, il fallait des "réponses politiques". Justement, dans le cadre du plan quelles mesures allez-vous prendre dans ce domaine ?

Il y a des décisions mises en œuvre de façon générale sur ces questions. Les populations qui accèdent le plus mal à leurs droits sont celles qui sont socialement défavorisées et discriminées. Je pense en particulier aux personnes trans, aux personnes usagères de drogues qui sont toujours l’objet de discriminations. Quand nous mettons en place à Paris une salle de consommation à moindre risque, nous envoyons un messageclair : celui que les usagers de drogues les plus précarisés, les plus désocialisés ont droit d’accéder aux dispositifs médico-sociaux. La vision inclusive que nous portons à toutes les populations s’illustre parfaitement avec cet exemple. En ce qui concerne les personnes transgenres, dès la mise en place de "Vers Paris sans sida", je suis allé à la consultation PrEP de l’hôpital Bichat pour voir comment cela se passait et dire que nous allions intensifier notre soutien à cette consultation. Nous travaillons avec les associations qui représentent les personnes trans pour voir quelles sont les problématiques qui doivent être traitées, elles dépassent le seul champ du VIH. Il y a donc un travail à faire avec les services sociaux qu’il convient de mobiliser. C’est un travail que nous menons avec nos services sociaux pour les sensibiliser et les informer autour de ces questions. Il y a aussi des problématiques qui sont très sectorielles. Je pense à celle des transports. L’arrêt du droit aux transports quasi-gratuits pour les personnes détentrices de l’AME décidé par la région Ile-de-France est un frein à la mobilité et un frein à la réalisation de démarches qui visent à l’ouverture des droits et à une meilleure inclusion sociale de façon plus générale. Nous avons contesté cette décision, particulièrement mauvaise pour la lutte contre le VIH. J’ai personnellement signé l’appel du Comité des familles pour l’abrogation de cette décision. La Ville soutient le rétablissement de tarifs réduits dans les transports pour les personnes bénéficiaires de l’AME. Autant je me félicite de notre travail commun avec la région sur le point que j’évoquais plus haut, autant je regrette qu’elle refuse pour des raisons politiciennes de rétablir cette aide, pourtant indispensable dès lors qu’on se place dans une approche médico-sociale, qui correspond à la réalité de ce que vivent les personnes concernées.

Dans bien des domaines, Paris raisonne en prenant en compte les banlieues qui l’entourent. Allez-vous travailler avec la région, les départements limitrophes ?

Je trouve très positif que l’initiative "Vers Paris sans sida" ait entraîné une prise de conscience qu’il fallait une mobilisation commune et que des territoires qui nous sont proches et avec lesquels nos populations sont en interaction se mobilisent. La Seine-Saint-Denis a souhaité, très vite, s’engager dans un travail autour du VIH puisque, après Paris, c’est le département d’Ile-de-France le plus concerné. Par ailleurs, lorsqu’on regarde la fréquentation des structures de prise en charge à Paris, notamment les CeGIDD, la moitié des usagers proviennent des départements limitrophes. Pour un jeune de Seine-Saint-Denis, c’est plus discret de venir à Paris consulter que de le faire sur son territoire, surtout s’il est gay. Et même pour toutes les questions qui ont trait la santé sexuelle d’ailleurs. C’est France Lert qui a été sollicitée pour mener un travail préparatoire en Seine-Saint-Denis. Il est en cours et, dans ce cadre, il y a la question des coopérations avec Paris. Avec la région Ile-de-France, dès l’installation du nouvel exécutif, j’ai tendu la main car nous devons dépasser nos frontières géographiques et politiques. Nous ne pourrons vaincre le VIH que si tout le monde se mobilise, donc j’ai attiré et attire encore l’attention de la région sur le fait qu’on ne peut pas isoler la question du VIH des populations touchées par le virus et qu’on ne peut pas isoler une population de ses conditions de vie. On ne peut pas découper en tranches ce qu’est la vie, la vie sexuelle et les contaminations… tout cela s’inscrit dans un contexte.

Sentez-vous des résistances à une prise en compte régionale ?

Je ne pense pas qu’il y ait des résistances à éliminer le VIH. Il peut y en avoir parfois à considérer toutes les populations à égalité. J’entends que la majorité régionale, autour de la présidente de la région [Valérie Pécresse, ndlr], est hétéroclite en la matière. Mais je constate que l’exécutif régional, le président et le vice-président du Crips Ile-de-France (4) n’ont pas posé d’actes contraires en la matière. J’appelle la région à ne pas trop traîner dans les engagements. Nous devons aller vite si nous voulons infléchir la courbe des contaminations dans les trois ans à venir.

Sur le plan des financements. Pour 2017, le budget prévisionnel est d’un million d’euros, ce qui peut sembler peu au vu des ambitions du plan. Quel est le montant du budget global que vous vous êtes fixés pour financer l’ensemble des actions que vous voulez mettre en place ?

Le budget global de la lutte contre le VIH dépasse les engagements de Paris. Lorsqu’on parle de la mise en place de la PrEP. C’est bien l’Etat qui finance le Truvada. Les consultations hospitalières le sont par les hôpitaux. Nous apportons des financements complémentaires. Première chose importante, les sources de financement doivent être organisées de façon à concourir à cet objectif commun — vers Paris sans sida — et en cohérence avec les actions jugées prioritaires pour y arriver. Nous n’avons pas chiffré l’ensemble du coût d’éradication du VIH à Paris. Vous voyez que les intervenants sont nombreux. "Vers Paris sans sida" a pour fonction de mettre en place des actions complémentaires qui n’existeraient pas sinon, à les mettre en cohérence et à apporter pour cela des financements complémentaires ; complémentaires à ceux des partenaires et à ceux qui existent déjà à Paris.

Nous parlons donc d’un abondement supplémentaire. Ce n’est pas avec un million d’euros par an que nous allons arriver à éliminer le VIH à Paris. Les actions supplémentaires pour "Vers Paris sans sida" pour 2017 vont nécessiter environ un million d’euros en plus. A ce jour, les engagements recueillis sont d’environ 700 000 euros. J’ai bon espoir que nous arrivions en 2017 à réunir les moyens suffisants. Je dois dire que s’il n’y avait pas eu cette mobilisation, cet engagement de tous les partenaires nous n’aurions jamais convaincus d’autres partenaires d’apporter ces fonds supplémentaires. Les financeurs potentiels voient qu’il y a réellement des actions qui sont mises en place, des actions crédibles, de nature à atteindre l’objectif fixé. Nous allons récolter le million dont nous avons besoin pour 2017 et nous regarderons, notamment en fonction des décisions prises par le comité stratégique, comment anticiper nos besoins nouveaux en matière de financements pour 2018.

Pour financer ce Plan, la maire de Paris, Anne Hidalgo, avait évoqué en février 2016 des partenariats publics/privés. Une association ad-hoc a été créée afin de récolter des financements. Quels financeurs se sont déjà engagés et dans quelles proportions ?

Tout le monde est bienvenu autour de la table pour participer au financement du programme, étant entendu qu’aucun financeur ne siège au comité stratégique. Ce ne sont pas les financeurs qui prennent les décisions. Ils ont accepté la règle du jeu. Le rapport de France Lert est notre stratégie. Le comité stratégique prend les décisions. Ce sont des partenaires privés comme la Fondation Mac, qui a été la première à s’engager, comme les laboratoires pharmaceutiques Gilead ou ViiV Healthcare. Ce sont des partenaires qui peuvent être dans le champ de la santé ou de la production des biens de santé ou éventuellement en dehors. Actuellement, nous approchons de nouvelles fondations qui n’ont pas encore annoncé leur participation. Ce sont des partenaires privés pour la plupart, un peu publics, qui s’engagent donc sans contrepartie, mais avec des exigences : que l’argent soit bien investi et qu’il permette d’en finir avec le VIH à Paris.

(1) : A l’horizon 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique. A l’horizon 2020, 90 % de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable. A l’horizon 2020, 90 % des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée, selon la définition de l’Onusida.
(2) : Centre gratuit d'information, de  dépistage et de diagnostic des infections par le VIH et les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles.
(3) : Tests à résultats rapides d’orientation diagnostic.
(4) : Centre régional d’information et de prévention du sida en Ile-de-France.

VIH/sida : que finance la Ville de Paris ?
Les subventions concernant le VIH/sida de la Ville de Paris pour le financement des actions locales ont été de 1 014 080 € en 2015 et 1 147 100 € en 2016 (dont 100 000 euros sur cette deuxième année pour la stratégie "Vers Paris sans sida"). Voici comment sont ventilés les financements des actions locales selon le type d’interventions :
● Prévention pour population gay : 30 % ;
● Prévention pour populations migrantes : 14 % ;
● Soutien aux personnes vivant avec le VIH : 35 % ;
● Prévention population générale et jeunes : 20 % ;
● Personnes usagères de drogues par infection et personnes détenues : 1 %.
Ces chiffres concernent les subventions attribuées aux seules associations identifiées comme s’occupant principalement du VIH. Ils n’incluent donc pas les financements de la MMPCR (Mission métropolitaine de prévention des conduites à risques), ni ceux de la sous-direction à l’autonomie de la Ville de Paris à certains établissements médico-sociaux.Les subventions concernant le VIH/sida de la Ville de Paris pour son action à l’international s’élèvent à 1,8 million d’euros à l’heure actuelle.

Qui est membre du Comité stratégique "Vers Paris sans sida" ?
Co-piloté par Bernard Jomier (mairie de Paris) et Gilles Echardour (Agence régionale de santé Ile-de-France, délégué départemental 75), coordonné par Eve Plenel (mairie de Paris), le Comité stratégique compte 44 membres qui viennent des institutions (ARS, CPAM), du monde associatif (Acceptess-T, Act Up-Paris, AIDES, Sidaction, Afrique Avenir, le 190, Arcat, Basiliade, le Centre LGBT paris Ile-de-France, les amis du Bus des femmes, le Comede, l’Enipse, Ikamberé, le Comité des familles, le Lotus Bus). On y trouve aussi des chercheurs comme Annie Velter, Dominique Costagliola (Inserm), France Lert (ANRS), Nathalie Lydié (Santé publique France), des cliniciens comme les professeur-e-s Christine Katlama, Elisabeth Bouvet, Christine Rouzioux, Gilles Pialoux, Willy Rozenbaum, Jean-Michel Molina, les docteur-e-s Pauline Campa, Serge Hefez Michel Ohayon, François Myara, des figures militantes comme François Berdougo, Jean-Luc Romero-Michel, Christophe Martet, le réalisateur Jacques Martineau, Bertrand Audoin (Iapac), Michel Bourrelly (président de l’association Vers Paris sans sida) etc.
Lors de sa dernière réunion en date, le Comité stratégique "Vers Paris sans sida" a, notamment traité du déploiement des consultations de PrEP (prophylaxie pré-exposition), de l’appel à projet Trod (tests de dépistage rapide d’orientation diagnostic) à destination des populations les plus exposées en particulier les personnes migrantes et personnes originaires d’Afrique et des Caraïbes et de la campagne de communication en préparation pour juin 2017.

Epidémiologie : les données parisiennes
Le rapport de France Lert "Vers Paris sans sida" fait le point sur la situation du VIH à Paris. "La situation épidémiologique de Paris est marquée par :
● Une épidémie importante, cinq fois plus élevée que la moyenne française (en 2014, 585 découvertes de séropositivité par million pour 100 pour la France entière), plus de deux fois plus élevée que l’Ile-de-France et près de dix fois plus élevée que la métropole hors Ile-de-France. Les cas parisiens représentent un cinquième du chiffre France entière pour un peu plus de 3 % de la population ;
● Une épidémie concentrée au sein de la population des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (52,5 %) et des populations migrantes contaminées par voie hétérosexuelle (38,3 %) principalement d’Afrique sub-sa­harienne. Le nombre des nouveaux cas parmi les personnes usagères de drogue injectable est devenu très bas (moins de 15 en 2014) ; pour ce groupe, la préoccupation porte sur­tout sur le VHC.
● Une épidémie concentrée au plan géographique. Les données de l’Assurance maladie in­diquent qu’en 2013 au moins 17 501 personnes (3 586 femmes et 13 915 hommes) vivaient à Paris avec une affection longue durée (ALD) VIH, dont près de 3 800 personnes qui se sont ajou­tées entre 2011 et 2013. L’épidémie est concen­trée dans les quartiers centraux (1er à 4e arrondissements) et dans le nord est (10, 11, 18, 19 et 20e arrondissements) mais aussi dans le 13e et 12e.
● Une épidémie à la hausse. Il y a un accroissement du nombre de cas découverts par rapport aux années récentes, particulièrement parmi les HSH. Une baisse depuis 2003 est observée dans les autres groupes avec des fluc­tuations légèrement à la hausse pour les étrangers en 2014."

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