La greffe hépatique

La pénurie de greffons hépatiques est une constante en France. En 2011, il y avait 2,1 candidats pour un greffon disponible ; 1 164 patients ont pu être greffés. En 2012, seulement 1 161 greffes hépatiques ont eu lieu, soit 2,3 candidats pour un greffon, ce qui augure mal des objectifs de croissance annuelle de 5 % fixés par l’Agence de la biomédecine. Cette pénurie explique le recours à de nouvelles techniques de don : avec donneur vivant, donneur à cœur arrêté, partage du foie. Le pronostic des patients coinfectés VIH/VHC est lié à la gravité de l’atteinte hépatique, à l’évolution rapide vers la cirrhose, principale indication de transplantation. Pour ces patients, la progression de la fibrose hépatique semble particulièrement déterminante. Aussi les Scores Child-Pugh et MELD, estimant la gravité des patients en attente de transplantation, ne semblent pas bien adaptés pour décider de l’urgence de la greffe de cette catégorie de patients. En effet, l’évolution de leur état de santé est plus rapide et plus grave que chez les patients déficients non coinfectés, et les scores n’octroient pas assez de points pour un accès à la greffe, vu la gravité réelle de la maladie.

Les patients VIH+ ne peuvent pas actuellement donner leurs organes à d’autres patients infectés par le VIH en attente de greffe. Aux États-Unis, où la pénurie de greffons est pire encore qu’en France, environ 8 600 malades VIH+ décèdent chaque année à l’hôpital. En excluant les cancers, les infections, les malades du foie et du rein et les trop âgés, l’analyse estime à 550 environ le nombre de donneurs potentiels par an. L’interdiction de prélèvement devrait être bientôt supprimée par la loi aux Etats-Unis. En France, le nombre de décès dans le contexte du VIH est estimé à environ 1 700/an et la même analyse de faisabilité devra être faite pour estimer le nombre de donneurs potentiels qui pourraient accomplir cet ultime geste de solidarité.

Position du TRT-5
1. Respect de la décision du donneur décédé ou de sa non-opposition
Attribution d’une valeur légale à la carte de donneur. Application de la loi Caillavet qui consacre une présomption de consentement, souvent non respectée par les familles, faisant de tout individu un donneur potentiel d'organes après sa mort. Mise en place de campagnes de communication massives visant à favoriser un changement d’état d’esprit par rapport au don d’organes dans la population générale et informer sur la notion de mort encéphalique.
2. Nouvelles techniques de don
Favoriser la greffe à cœur arrêté, dont la catégorie interdite Maastricht III, le don par donneur vivant et le partage du foie. Modifier en conséquence les textes juridiques de référence.
3. Greffe entre personnes VIH+
Autoriser ce type de greffes à titre dérogatoire comme cela se fait déjà depuis 2004 avec les personnes VHC+. Les personnes VIH+ ne peuvent pas actuellement donner leurs organes à d’autres personnes VIH+ en attente de greffe. Pourtant ce type de greffe procède à la fois d’une logique compassionnelle et altruiste. En effet, il permet à une personne VIH+ de recevoir un organe plus vite qu’en restant dans la liste d’attente "générale". En même temps, cette personne libère une place sur la liste d’attente "générale".
4. Parcours pré-greffe
Le parcours pré-greffe doit commencer plus tôt dans l’évolution de la maladie hépatique. En particulier, l’inscription sur la liste d’attente doit être plus précoce pour les cirrhotiques. Il y a dans ce domaine un besoin d’harmonisation des pratiques entres médecins. Objectif : transplanter avant la première décompensation et si possible, pouvoir traiter le VHC avant la greffe.
5. Marqueurs dans la coinfection
Le nombre de greffes hépatiques baisse depuis l’adoption du score MELD, notamment pour les personnes coinfectées, car ce critère les défavoriserait. Il en va de même du score Child-Pugh qui n’octroierait pas assez de points pour un accès à la greffe en regard avec la gravité réelle de la maladie par rapport aux monoinfectés. Nous demandons une clarification de ces points, afin que les scores pour la transplantation soient révisés pour les personnes coinfectées VIH-VHC, s’ils s’avèrent inadaptés pour elles.