Outsider : Aerli joue les extérieurs !

Publié par Rédacteur-seronet le 30.03.2018
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On connaît bien les programmes d’échanges de seringue, les traitements de substitution aux opiacés... mais, ces outils ont leurs limites. Afin de réduire encore ces risques, une intervention d’accompagnement et d’éducation aux risques liés à l’injection a été menée auprès de personnes injectrices et évaluée dans le cadre d’une recherche ANRS-Aerli (1). Le projet Outsider, dont AIDES est un des co-partenaires, cherche lui à évaluer cet outil, hors les murs, chez des personnes injectrices difficiles à atteindre dans les structures actuelles. Chargé de mission en recherche communautaire à AIDES, Khafil Moudachirou explique quel est ce projet et revient sur ses objectifs.

Quelles sont les limites des programmes d’échanges de seringues en matière de réduction des risques chez les personnes usagères de drogues injectables et qu’a apporté Aerli de ce point de vue là ?

Khafil Moudachirou : Même s’ils ont un intérêt évident, les programmes d’échanges de seringues n’offrent pas la garantie que les outils d’injection ne sont pas partagés, ni que le produit qui est utilisé n’est pas mis en commun. Or, le risque de transmission du VIH et du VHC par ces moyens-là existe. Le bénéfice d’une intervention d’accompagnement et d’éducation aux risques liés à l’injection, ce que nous appelons Aerli, est fort, dans la mesure où il s’agit de séances d’accompagnement qui visent à améliorer les pratiques d’injection des personnes consommatrices en les rendant plus sûres, tout spécialement par rapport aux risques d’infection par le VIH et le VHC. C’est une intervention qui est menée par des personnes pairs-éducatrices (2), des infirmières ou infirmiers, des travailleuses et travailleurs sociaux qui ont suivi une formation. C’est un plus que les personnes usagères puissent, par ce biais, améliorer leurs pratiques, bénéficier de conseils, notamment de la part de personnes dont certaines sont, elles-mêmes, consommatrices, rectifier le tir en cas de pratiques préjudiciables à leur santé, les exposant à un risque. Tout le monde n’a pas forcément conscience de mal s’injecter… Avec Aerli, les intervenant-e-s n’agissent pas à la place des personnes, mais ils observent ce qui est fait, comment les personnes organisent leur consommation, quel matériel est utilisé, quelles sont les conditions d’hygiène. Et ils conseillent, informent, expliquent ce qui ne va pas et indiquent comment mieux faire pour limiter au minimum les risques.

Y-a-t-il des différences de résultats selon qu’Aerli est proposé et réalisé par des personnes pairs-éducatrices ou d’autres acteurs ?

Souvent dans les Caarud (3), une forme de confiance s’installe à la longue entre les personnes usagères et celles qui les accueillent. Il peut donc y avoir des différences selon les intervenant-e-s. On doit tenir compte que l’injection est un geste intime à propos duquel on ne dit pas toujours tout. Un questionnaire est proposé lors d’une intervention Aerli, lors du remplissage, il arrive que la personne ne dise pas tout, voire arrange ses réponses. Ce phénomène est connu. Dans la recherche, on parle d’un biais de désirabilité, soit une façon de se montrer sous un jour favorable à ses interlocuteurs. Nous avons connu cette difficulté avec le projet Aerli, mais c’est généralement un facteur qui est intégré en amont par les chercheurs avant l’exploitation des résultats. Ce qui est certain, c’est que le projet a montré qu’avant l’intervention, 44 % des personnes usagères déclaraient qu’elles avaient pris au moins un risque par rapport à la transmission du VIH et du VHC lors des injections ; ce chiffre est tombé à 25 % quelques mois (6 mois) après l’intervention. C’est la confirmation que cela a un sens de faire une proposition de réduction des risques de ce type. C’est d’ailleurs un des défis des années à venir : développer au maximum ces interventions dans les Caarud et aussi en outreach (4), d’où l’intérêt du projet Outsider. Celui-ci vise à proposer l’intervention Aerli hors les murs. C’est-à-dire dans les lieux de vie des personnes, dans les lieux communautaires qu’ils ont créé et fréquentent, dans des appartements et squats qu’ils partagent, dans des campings, etc.

Quelles limites ont été identifiées lors de l’expérimentation Aerli ?

J’en vois quatre. D’une part, cette étude s’est déroulée dans les Caarud. Ce n’est pas représentatif de toutes les personnes consommatrices, puisque certaines d’entre elles ne vont jamais dans un Caarud, soit parce qu’elles ne se reconnaissent pas comme usagères de dogues, ce qui peut être le cas des gays slameurs, par exemple, soit parce qu’elles ne vivent pas les difficultés rencontrées par un grande partie des personnes qui fréquentent les Caarud. Ces personnes-là sont passées à côté de l’offre Aerli.

La deuxième limite, c’est que cette enquête a porté sur du déclaratif ; autrement dit, ce que les personnes participantes ont répondu dans les questionnaires. Ce qu’on nous a dit n’est donc pas forcément, ni toujours la vérité… le fameux biais de désirabilité dont je parlais. Nous avons travaillé sur ce que les personnes nous ont dit et peut-être sommes-nous passés à côté de certaines choses.

La troisième est liée aux personnes perdues de vue au cours du déroulement de l’étude. Des personnes participantes ont été hospitalisées, d’autres incarcérées, certaines encore ont tout simplement changé de ville voire de région. Nous avons eu du mal à rester en contact avec certaines personnes. Cela étant, ce paramètre-là est intégré lors de l’élaboration d’un projet — c’est d’ailleurs le cas pour Outsider.

La dernière difficulté a été la comparaison entre les deux groupes de l’étude, dans chacun des deux groupes les profils des  participant-e-s étaient très- différents. Dans ce projet, il y avait, en effet, un groupe dit témoin. Il réunissait des participant-e-s qui venaient dans des Caarud, mais qui n’avaient que l’accueil "classique" proposé et ne se voyaient pas proposer l’intervention Aerli. Et il y avait le groupe intervention dans lequel les participant-e-s bénéficiaient de l’intervention Aerli. Au final, les deux groupes se sont révélés très hétérogènes dans leur composition.

Quels sont les meilleurs moyens de permettre aux personnes injectrices de rester dans une stratégie de réduction des risques ?

C’est une tâche difficile ; tout est une question d’adaptation au public et à ses besoins. C’est ce que nous faisons avec le projet Outsider puisque nous allons là où se trouvent les gens. Il y a aussi la proposition d’accueil dans les lieux fixes, celle dans les lieux mobiles. Nous devons sans cesse innover, ce que nous faisons avec ce projet. Un des moyens est donc de proposer des accueils à des créneaux différents des créneaux classiques, dans des lieux différents, de se rendre là où se trouvent les lieux de vie communautaires des personnes consommatrices. Il s’agit de proposer une approche globale pour chaque personne et suffisamment variée pour que le plus grand nombre de personnes se retrouve dans cette offre. Tout cela se déroule dans un contexte particulier : le regard de la société, aujourd’hui, vis-à-vis des personnes consommatrices est négatif. Nous devons réaliser tout un travail de dialogue à ce sujet, notamment avec les forces de l’ordre. Par exemple, nous expliquons sans arrêt aux patrouilles qui rôdent autour des unités mobiles ce que nous faisons, pourquoi il est important de faire de la prévention, ce qu’est la réduction des risques. C’est un travail de longue haleine, un dialogue permanent.

Quelles sont les grandes différences entre Aerli et le projet Outsider ? Quels en sont les objectifs ?

J’ai déjà mentionné la première : l’outreach. La seconde, c’est que nous proposons aux personnes que nous rencontrons de choisir l’intervention ou pas. Dans les deux cas, nous proposerons un questionnaire.

Comment avez-vous identifié les lieux hors les murs où se déroule le projet Outsider ?

Nous avons travaillé avec les intervenant-e-s des Caarud qui connaissent très bien les lieux qui sont fréquentés par les personnes. Nous avons privilégié les Caarud qui fonctionnent en unités mobiles et qui, de ce fait, connaissent bien les lieux extérieurs, les Caarud qui avaient une file active de plus de 100 personnes injectrices et ceux qui étaient localisés dans une zone avec des services spécialisés, pour faciliter le lien avec le soin. Par exemple, si on fait une proposition de dépistage du VHC et que le test s’avère positif, on doit pouvoir orienter vers un service médical pour mettre en place un suivi. Cela fait d’ailleurs partie des objectifs secondaires du projet. Nous nous appuyons beaucoup sur la connaissance des intervenant-e-s. Une des difficultés concernent les lieux festifs. Il y est complexe de proposer une intervention comme Aerli. Par exemple, s’il s’agit d’une rave, c’est un événement unique qui ne nous permet pas de rester en contact avec les personnes participantes… Nous y réfléchissons, mais c’est complexe.

Quels sont les objectifs du projet Outsider ?

C’est d’évaluer l’impact d’une intervention de prévention combinée, fondée sur des séances personnalisées d’accompagnement et d’éducation aux risques liées à l’injection, sur la diffusion d’informations concernant la prévention et le traitement pour le VIH et le VHC, dans un contexte hors les murs, auprès des personnes injectrices qui sont difficiles à atteindre via les structures actuelles. Il s’agit aussi d’assurer et de décrire la mise en relation avec le soin des personnes participantes qui seraient infectées par le VHC. Et cela du dépistage jusqu’à la mise sous traitement.

Concrètement qu’est-ce qui va être proposé et dans quel calendrier ?

L’étude a commencé en novembre 2017. Les personnes sont rencontrées à l’extérieur par les équipes des Caarud, donc pas dans les Caarud. On leur propose de participer à l’étude. Si elles donnent leur consentement, dans la semaine qui suit, on leur propose un test de dépistage du VHC et du VIH. Les personnes qui acceptent de participer seront suivies pendant douze mois. Deux cas de figure : elles acceptent d’être dans le groupe dit intervention ou pas. Si elles sont dans le groupe dit intervention, elles pourront recevoir, selon leurs souhaits, une ou plusieurs séances d’accompagnement et d’éducation aux risques liés à l’injection — jusqu’à cinq au maximum. Si elles ne veulent pas de l’intervention, elles sont dans le groupe dit témoin. Dans les deux cas, on leur propose de répondre à un questionnaire lorsqu’elles entrent dans l’essai, puis six mois après l’entrée, puis à douze mois. On voit alors, en comparant ce qui s’est passé dans chacun des groupes, si les séances en extérieur ont eu un impact sur les pratiques d’injection et sur l’accès aux dépistages et aux soins. Les personnes sont suivies sur un an. On leur propose un test VHC sur buvard à la fin de leur suivi. Ce test sera pratiqué par les intervenant-e-s, puis envoyé à un laboratoire qui en fera l’analyse. Une demande d’autorisation auprès d’un comité de protection des personnes (5) est en cours. Les derniers participants seront inclus en novembre 2018. Les inclusions se feront donc sur deux ans. La dernière année du projet, 2019, sera consacrée à l’analyse des résultats puis à leur publication. Nous visons 275 participant-e-s au total dont 165 dans le groupe qui accepte l’intervention Aerli. Le recrutement est en cours dans différents Caarud.

(1) : projet de recherche des associations Médecins du Monde et AIDES en collaboration avec le laboratoire de recherche de l’Inserm UMR 912 Sesstim, soutenu et financé par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS).
(2) : Les pairs-éducateurs sont formés pour, au sein de leurs communautés d’appartenance dont ils partagent les codes, accompagner dans la domaine de la prévention, de la santé, de l’accès aux soins, etc.
(3) : Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues.
(4) : Aller vers… Activité destinée à atteindre des personnes difficiles à rejoindre. Elle vise notamment à fournir des services sociaux et médicaux à des populations échappant à l’offre de soin existante.
(5) : Les comités de protection des personnes (CPP) sont chargés d’émettre un avis préalable sur les conditions de validité de toute recherche impliquant la personne humaine, au regard des critères définis par le Code de la santé publique (CSP).
Qui réalise l’étude Outsider ?
On trouve AIDES, l’Inserm (Equipe Sesstim. URM912) IHU Infection Méditerranée et le CMG ORS Paca. Outsider signifie : "An outreach safer injecting drugs education research". Cette étude est dans la continuité de l’essai ANRS-Aerli. Les responsables scientifiques sont Daniela Rojas Castro, directrice Programme et recherche communautaire pour Coalition PLUS et Perrine Roux, chargée de recherche Sesstim, Inserm UMR912 à Marseille.

Aerli, c’est quoi ?
L’étude ANRS-Aerli a évalué une intervention innovante : proposer aux personnes usagères de drogues des sessions individuelles d’accompagnement et d’éducation aux risques liés à l’injection. Délivrées par des pairs formés et selon un protocole standardisé, ces sessions d’accompagnement ont permis de réduire significativement les pratiques à risques de transmission du VIH et du virus de l’hépatite C, mais aussi d’améliorer le dépistage du VHC chez les usagers de drogues par voie intraveineuse.vL'étude ANRS-Aerli a été réalisée conjointement par AIDES, Médecins du Monde et l’Inserm U912 (Marseille) entre 2011 et 2013. Les personnes usagères de drogues par voie intraveineuse ont été recrutées dans des Caarud. Elles ont été réparties au sein d’un groupe témoin (sans session éducative) et d’un groupe intervention (avec sessions éducatives). Les sessions délivrées par des pairs ont reposé sur une intervention pédagogique individualisée en fonction des pratiques de chaque consommateur et des questions qu’il se pose. Le groupe témoin comptait 127 participants recrutés dans neuf Caarud et le groupe intervention 113 participants recrutés dans huit Caarud. Tous les participants ont été interrogés sur leurs pratiques à risque et l’accès au dépistage VHC, au moment de leur inclusion, puis 6 et 12 mois plus tard.
Quels résultats ?
● une augmentation du nombre de personnes usagères de drogues par voie intraveineuse dépistées pour l’hépatite C en 12 mois : de  44 % à 85 % dans le groupe intervention et de 51 % à 78 % dans le groupe témoin ;
● une diminution de 43 % des pratiques à risque de transmission du VHC (44 % des consommateurs déclarant au moins une pratique à risque avant l’intervention contre 25 %, six mois après) ;
● une diminution de 41 % des complications au site d’injection (66% des consommateurs déclarant des complications avant l’intervention contre 39 %, 12 mois après).

Les sites de l’étude Outsider
Caarud AIDES Argenteuil (122 avenue Jean Jaurès - 01 39 80 34 34). Caarud AIDES Grenoble (8 rue Sergent Bobillot - 04 76 47 50 18. Caarud AIDES Bourg-en-Bresse (25 avenue Jean Jaurès - 04 74 24 64 34). Caarud AIDES Clermont-Ferrand (9 rue de la Boucherie - 04 73 99 01 01). Caarud AIDES Finistère (16 rue Alexandre Ribot - 29200 Brest - 06 34 55 29 06). Caarud AIDES Rennes (43 rue Saint-Hélier - 02 99 67 41 83). Caarud AIDES Limoges (55 rue Bobillot - 06 18 24 08 17). Caarud AIDES Metz (29 avenue Foch - 06 35 50 04 50). Caarud AIDES Toulouse (16 rue Etienne Bellières - 06 16 49 59 62). Caarud Bizia (centre hospitalier de la Côte Basque - Bâtiment Zabal - avenue Paul Bras - 64100 Bayonne - 05 59 44 31 00). Csapa/Caarud CEID (16 rue Planterose - 33000 Bordeaux - 05 56 91 07 23). Caarud La Case (36/38 rue Saint-James - 33000 Bordeaux - 05 56 92 51 89). Caarud Ruptures (36 rue Burdeau - 69001 Lyon - 04 78 39 34 89). Caarud Asud Mars Say (52 rue du Coq - 13001 Marseille - 07 77 97 31 89). Caarud Bus 31/32 (4 avenue Rostand - 13003 Marseille - 04 95 04 56 06). Association Nouvelle Aube (145 avenue de la Capelette - 13010 Marseille - 06 07 32 69 63). Caarud Sleep In (8 rue Marcel Sembat - 13001 Marseille - 04 91 62 84 84). Caarud Axess (66 avenue Charles Flahault - 34090 Montpellier - 04 67 58 62 23). Caarud Lou Passagin (12 rue Emmanuel Philibert - 06300 Nice - 04 93 80 28 18).

Propos recueillis par Jean-François Laforgerie