PLFSS 2024 : en toutes franchises !

Depuis quelques semaines déjà, le gouvernement prépare l’opinion publique à une augmentation des franchises médicales. Il s’agit d’un reste à charge qui est actuellement de 50 centimes payé par les assurés-es sociaux sur chaque boîte de médicaments ou acte paramédical (kiné, soins infirmiers…). Il est de deux euros pour un transport médicalisé (voir encart ci-dessous). Il existe une autre franchise : celle d’un euro par consultation chez le-la médecin. Cette taxation d’un euro par consultation existe, elle, depuis 2004. Elle est également plafonnée à 50 euros annuels par personne assurée sociale.

Le 23 août dernier, la Première ministre, Élisabeth Borne, a confirmé, dans une interview sur France Bleu que l’augmentation des franchises médicales (médicaments, actes paramédicaux et transports) faisait « partie des pistes » pour les économies budgétaires en 2024 concernant le budget de la Sécurité sociale ; notamment dans un contexte où il est prévu, l’an prochain, le financement de mesures de revalorisations à l'hôpital et en médecine libérale. Autant dire qu’il est quasiment acquis qu’une augmentation aura lieu, mais le montant de cette hausse ne semble pas encore définitivement fixé, ni le périmètre complétement défini. On en sait un peu plus avec l’interview (25 août 2023) du ministre des Comptes publics, Thomas Cazenave, lors de l’émission Télématin sur France 2. « Effectivement, on cherche à faire des économies » a confirmé le ministre, annonçant que ses services travaillaient bien sur une hausse des franchises médicales. « La piste à l'étude est d'augmenter de 50 centimes » la franchise actuelle, « tout en tenant compte des situations les plus difficiles » parmi les patients, a-t-il déclaré sur France 2.

Le nouveau montant pourrait donc être d’un euro par boîte de médicament, voire concerner des produits qui étaient jusqu’à présent exemptés (pansements, béquilles, etc.). Cette source de financement qui permettrait d’engranger des centaines de millions d’euros par an n’a pas été utilisée ces dernières années. Le gouvernement, étant en quête d’économies importantes pour son futur budget 2024, dégaine donc cette vieille recette qui a toujours fait polémique, car elle est jugée inégalitaire. Polémique qui pourrait se réactiver cette fois encore si on en juge par les premières réactions à cette annonce.

Patients-es en mode critiques

Le projet de hausse déclenche déjà l’ire des représentants-es de patients-es et de médecins, pour qui renchérir le coût des médicaments pour les ménages ne « redressera pas le système » de santé. « Je suis choqué de telles pistes en pleines vacances, sans aucune concertation, qui ciblent directement les malades », a réagi le président de France Assos Santé, Gérard Raymond, interviewé par l’AFP. Il juge par ailleurs « très dommageable » qu’Élisabeth Borne ait définitivement rejeté une autre source de financement : celle d’une hausse des taxes sur l’alcool, des produits « extrêmement dangereux pour la santé ». « Si la mesure [hausse des franchises, ndlr] va au bout, on serait dans la double, la triple, la quadruple peine. Les Français ne trouvent plus de médecin traitant, ils galèrent à avoir un rendez-vous chez un spécialiste… Et maintenant, ils sont financièrement punis ! », a sévèrement critiqué Gérard Raymond. Il considère que le « gouvernement sanctionnerait le fait d'être malade ». « On n’envisage que des mesures économiques, de court terme », a-t-il commenté. « Il ne s’agit évidemment pas d’empêcher les gens de se soigner », a nuancé la Première ministre, consciente de l’écueil, assurant vouloir « protéger » les « personnes très vulnérables, très modestes » et les « patients qui auraient des affections de longue durée (ALD) ou chroniques ».

Médecins et syndicats opposés

« Dans ces choix très politiques […] on voit bien que ce n’est pas la santé publique qui compte », a critiqué la présidente du syndicat de médecins MG France, Agnès Giannotti. S’attaquer aux franchises « est totalement inégalitaire » et revient à « faire payer les plus modestes, les plus malades », a-t-elle dénoncé. Si certaines personnes sont exonérées — notamment les personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) — « tous ceux qui sont à peine au-dessus des seuils », déjà frappés par l’inflation, risquent de « renoncer aux soins », avertit-elle. « De telles augmentations contreviennent au principe même de la Sécurité sociale » soit « chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins », a, pour sa part, déploré la CGT. Dans un post (9 août 2023), l'Union syndicale des Retraités CGT des Bouches du Rhône explique : « Encore une fois, ce sont les personnes malades qui vont trinquer, alors que la prise de médicaments n’est pas un choix, ni du confort, mais bien une nécessité absolue, voire vitale ! Pour rappel les personnes malades chroniques, en Affection de Longue Durée (ALD), censées être pris en charge à 100 % pour leurs soins, ne sont pas exonérées des franchises médicales, et sont celles qui subissent déjà les restes à charge les plus élevés en matière de santé. Les franchises médicales et les participations forfaitaires, ne sont en outre pas prises en charge par les complémentaires Santé [sauf si les contrats le prévoient, ce qui est rare] ; certains n’arrivent plus à assumer ces coûts supplémentaires car fortement impactés au niveau social en raison de leur maladie ». Réactions hostiles du côté de certains syndicats de médecins. « C'est profondément inégalitaire et dégueulasse. On a une essence à deux euros, l'électricité qui double ou triple, les frais de bouche qui bondissent de 40 %. Et là, on veut taxer les gens sur la maladie… De nombreux Français qui souffrent préféreront renoncer aux soins », a vivement dénoncé le Dr Jérôme Marty, président de l'UFML-Syndicat, interrogé dans le Quotidien du Médecin (2- août). « Après la traque aux IJ prescrites par les médecins, c'est auprès des usagers que l'on cherche à réaliser des économies ! Cette piste de l'augmentation du reste à charge pour les patients, tant sur les boîtes de médicaments que sur le tarif de la consultation, va pénaliser ceux qui sont déjà dans la précarité », a aussi dénoncé le Dr Luc Duquesnel de la CSMF, dans le quotidien médical.

Dans l’esprit de l’exécutif, l’augmentation des franchises est une source d’économies et aussi une façon de contrôler la consommation de médicaments et de limiter les frais qu’elle occasionne. Le gouvernement estime qu’en France, on consomme trop de médicaments, plus que dans les pays voisins. Réduire la consommation, c’est donc limiter les dépenses. Il n’y a pas trente-six solutions en la matière pour tendre vers l’équilibre. On peut baisser les prix (mais l’industrie pharmaceutique râle), limiter les prescriptions (là, ce sont les médecins qui protestent) ou dérembourser certains médicaments (ce sont les patients-es qui critiquent) ; ce qui est pourtant fait assez régulièrement. Ces différentes pistes (qui sont de vrais leviers d’économie) sont étudiées chaque année au moment du PLFSS. C’est le cas dans la préparation du PLFSS 2024 et des arbitrages en cours. S’ajoute donc, cette année, la piste de l’augmentation des franchises.

L’exécutif fait la leçon

Depuis le printemps, le gouvernement a préparé les esprits à cette hausse à venir. La « gratuité ou quasi-gratuité » des médicaments peut conduire à « déresponsabiliser le patient », a jugé, en juin, le ministre de l’Économie, Bruno le Maire ; reprenant à son compte l’antienne de la « responsabilité » des patients-es, qui est servie à l’opinion publique depuis la mise en place des franchises en 2008 sous la houlette de Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Bruno le Maire a également parlé de « dérives des dépenses en médicaments » pour justifier de cette mesure. Il va même jusqu’à expliquer que le but de cette mesure serait de mettre un terme aux « dépenses de confort et de facilité ». « Il faut responsabiliser chacun sur une consommation de médicaments qui est supérieure à ce qu'on peut constater, notamment sur les antibiotiques », a également soutenu la cheffe du gouvernement, Élisabeth Borne « Ce n'est pas forcément une mauvaise politique publique que les gens aient conscience de ce que coûtent les médicaments », a jugé bon d’expliquer Franck von Lennep, directeur de la Sécurité sociale, lors d'une rencontre avec l'Association des journalistes de l'information sociale, il y a quelques semaines. Registre assez proche chez le ministre de la Santé et de la Prévention, Aurélien Rousseau, qui expliquait récemment : « Je comprends » que « tout ce qui pèse sur le pouvoir d’achat » préoccupe les Français-es, mais « si on veut être responsabilisé, […] il faut dire les choses, sur par où augmentent les dépenses ». Ce discours autour de la « responsabilité » des patients-es n’est pas l’apanage du gouvernement, on le trouve aussi chez certains syndicats médicaux. C’est le cas du SML (Syndicat des médecins libéraux) qui n’est pas opposé, lui, à une hausse des franchises. « D'une part, cela responsabiliserait un peu les patients en leur faisant prendre conscience de ce que la collectivité prend déjà en charge en matière de soins. D'autre part, si cet euro supplémentaire était payé d'avance aux médecins, cela pourrait permettre de réduire le nombre de rendez-vous non honorés », a ainsi expliqué la Dre Sophie Bauer, présidente du syndicat, au Quotidien du Médecin (25 août).

La franchise voit double !

Créée en 2008, la franchise médicale n’a pas changé de montant depuis sa création. Elle s’élève aujourd’hui à 50 centimes par boîte de médicaments et par acte paramédical (kiné, soins infirmiers…) et à deux euros par transport sanitaire, avec un montant plafonné à 50 euros par an et par assuré-e social-e ; montant plafonné au-delà duquel tout est remboursé. Selon des scénarios dévoilés dès cet été par Les Échos, le gouvernement envisage de doubler la franchise ; la portant à un euro par boîte ou acte paramédical. Ce relèvement pourrait aussi concerner la « participation forfaitaire » qui s’applique chez le médecin, qui passerait de un à deux euros. Pour chaque consultation chez le-la médecin, un examen radiologique ou des analyses médicales, un euro n'est pas remboursé, on passerait alors à deux euros par acte. Pour Agnès Giannotti, patronne de MG France, le principal syndicat des généralistes, un tel scénario ferait « trinquer » les personnes les plus modestes : « Ces patients qui sont juste au-dessus des seuils pour bénéficier des aides d'État mais qui ont des maladies chroniques, avec des médicaments à prendre quotidiennement et des rendez-vous réguliers chez leur médecin traitant », explique-t-elle dans les colonnes du Point.

L’effet « plafond »

Dans les projections, le doublement de la franchise médicale permettrait d'économiser moins d'un milliard d'euros par an, selon Bercy ; dans la situation actuelle d’un montant plafonné à 50 euros. Pas mal, mais on peut faire mieux se dit le gouvernement qui pourrait modifier les plafonds pour un meilleur profit. Le ministère des Comptes publics étudierait donc deux solutions : l'augmentation de la franchise, mais pas du plafond de 50 euros au-delà duquel on est remboursé ou l'augmentation des deux. Certes, la franchise ne concerne pas les personnes mineures, les femmes enceintes de plus de six mois et les bénéficiaires de l'AME (Aide médicale d'État), mais la facture pourrait, en revanche, être salée pour les personnes atteintes de maladie de longue durée (ALD). « Pour eux, si on double la franchise, la facture peut vite atteindre 100 euros par an », s'insurge un responsable syndical qui siège au conseil de la Cnam (Caisse nationale d'assurance maladie), cité par Le Point. On comprend mieux les propos de l’exécutif qui laisse entendre qu’il entend tenir « compte des situations les plus difficiles » parmi les patients-es. À suivre.

Tout savoir
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est aujourd’hui de :
- 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
- 0,50 € par acte paramédical ;
- 2 € par transport sanitaire.
La franchise médicale ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence (appel du Samu centre 15).Deux plafonds
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire :
- plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux. Autrement dit, si vous avez une séance de kiné et des soins infirmiers le même jour, seuls, deux euros seront prélevés ;
- plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires (ce qui correspond à un aller-retour).
Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;-
les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale de l'État (AME) ;
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
- les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental ;
- les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
- les titulaires d'une pension visés à l'article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l'acquittement de la franchise mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l'État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension. Pour les soins autres, c'est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise.
Le mode de prélèvement de la franchise médicale varie, selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant. Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale est déduite directement de vos remboursements.Sur les relevés de remboursement, envoyés par courrier par votre caisse d'assurance maladie ou disponibles sur votre compte ameli figure chaque franchise médicale prélevée, son montant, la date et la nature de l'acte auquel elle se rapporte, ainsi que le-la bénéficiaire concerné-e. En cas de tiers payant, si vous ne réglez pas vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale sera déduite ultérieurement lors d'un prochain remboursement quel qu'il soit (consultations, soins, examens radiologiques, actes infirmiers, transports...) pour vous-même ou l'un-e de vos ayants droit (enfant, conjoint...). Les franchises médicales peuvent, comme les participations forfaitaires, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pension d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.). Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les franchises médicales et les participations forfaitaires doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie. Un courrier de votre caisse vous est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter. Pour cela, le service Paiement des créances en ligne est mis à votre disposition par l'Assurance Maladie, en plus des moyens habituels (virement bancaire et chèque).
Tous les médicaments remboursables sont concernés (médicaments allopathiques et préparations magistrales). La franchise médicale n'est prélevée que sur les médicaments remboursés par l'Assurance Maladie. Elle ne concerne donc pas les boites de médicaments achetées sans prescription médicale. Le montant de la franchise médicale (0,50 €) est déduit du remboursement effectué par l'Assurance Maladie pour la boîte de médicaments que vous avez achetée, lorsqu’elle est prescrite par un-e médecin et remboursée par la Sécu. Actuellement, les pansements ne sont pas des médicaments, ce sont des dispositifs médicaux appartenant à la liste des produits et prestations. Ils ne sont pas concernés par la franchise.

Une histoire ancienne
En 2007, le gouvernement Fillon et la majorité de l’époque (droite) décident la mise en place des franchises médicales. Le 29 octobre 2007, cette disposition est votée lors d’un scrutin public par 44 voix contre 27, dans le cadre du projet de loi de finances de la Sécurité sociale (PLFSS 2008) — dont elle est l’une des mesures phares — pour tenter d’en réduire le déficit. Le trou du régime général de la Sécurité sociale est alors estimé à près de 12 milliards d’euros pour 2007. La mesure entre en vigueur au 1er janvier 2028. Elle est portée par Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. En août, au moment des premiers arbitrages sur le PLFSS 2008, Roselyne Bachelot accorde une interview à Sud-Ouest (17 août). « Ces franchises servent à financer les trois priorités du président de la République : le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et les soins palliatifs. [...]. Quelle est la personne qui ne peut pas payer quatre euros par mois sur des objectifs aussi importants ? », s'interroge-t-elle, provoquant moqueries, colère et agacement. Car la mesure depuis qu’elle a été annoncée par Nicolas Sarkozy (c’était d’ailleurs une de ses promesses de campagne) ne passe pas dans l’opinion publique qui y voit une taxation sur la maladie. La ministre ne manque pas de culot en développant une argumentation qui tend d’ailleurs à culpabiliser les malades.Les oppositions au projet sont fortes, très fortes ; ce qui contraint la ministre a publié dans Le Monde, en septembre 2007, une tribune intitulée : « La vérité sur les franchises médicales ». « Les franchises sont-elles injustes ? Je ne le crois pas. Elles ne priveront pas de soins les plus vulnérables. Les plus démunis en seront exonérés, ainsi que les enfants et les femmes enceintes. La contribution sera plafonnée à 50 euros par an, afin de protéger les plus malades. Les franchises portent-elles atteinte au pacte de solidarité de 1945 ? Non. Les franchises ont été construites pour nous offrir la possibilité de contribuer à l'effort de financement de nouveaux besoins. Tous ceux qui se trouvent aujourd'hui touchés, directement ou indirectement, par la maladie d'Alzheimer ou par le cancer en comprendront la nécessité. Les franchises constituent-elles vraiment une charge pour les familles ? Là encore, et sans vouloir ignorer la difficulté pour certaines de débourser une somme approchant 4 euros par mois, la question mérite réflexion. Ainsi, les postes de dépense concernés par la franchise ont été scrupuleusement choisis : ce sont ceux dont la dynamique est la plus forte, sans que nécessairement la santé publique y trouve son compte. La contribution se concentre sur quelques postes de dépenses en forte croissance (0,5 euro sur chaque boîte de médicaments, sur chaque acte paramédical et 2 euros pour les transports sanitaires). Les franchises ont-elles vocation, comme on l'entend trop souvent, à combler les déficits de l'assurance-maladie ? Je voudrais ici rappeler que la contribution reste modeste au regard des besoins de financement. Elle n'implique en rien un désengagement massif de l'assurance-maladie, dont le taux de prise en charge est d'ailleurs resté stable depuis vingt ans. Sinon il aurait fallu qu'elle soit à la hauteur du déficit. Nous avons voulu des franchises parce que nous refusons d'abolir par la dette l'écart entre dépenses et recettes », développe longuement la ministre de la Santé d’alors.À cette époque, le discours de l’exécutif, notamment celui porté par Roselyne Bachelot, conçoit le système de franchises « comme un élément indispensable de responsabilisation des patients et non pas comme une mesure au fil de l'eau de comblement d'un déficit de la Sécurité sociale ». Bien sûr, on met en avant le financement des grands plans (Alzheimer, cancer et soins palliatifs), mais il est paradoxal de voir que ces chantiers de santé publique ne sont, dans ce cadre, que financés par les malades eux-mêmes, puisque le principe de la franchise ne s'applique qu'à ceux-celles qui sollicitent un service médical. Une disposition qui va à l'encontre du principe majeur de « solidarité républicaine », y compris évidemment entre malades et bien portants, qui a fondé la protection sociale en France.

Les malades chroniques contestent
Entre leur mise en place en 2008 et leur augmentation envisagée en 2024, les franchises médicales ont, en diverses occasions, été contestées, notamment parce qu’il n’a pas été prévu d’exemption pour les personnes en ALD, dont celles qui vivent avec le VIH, les hépatites virales, le cancer et bien d’autres pathologies. Certaines personnes avec une ALD ne peuvent souvent pas travailler et vivent avec des minima sociaux, pensions d'invalidité, ou AAH. Toutes les aides mises bout à bout, des personnes perçoivent déjà trop, et n'ont donc plus droit à la couverture maladie universelle (CSS) qui, elle, exonère du paiement des franchises. Il leur faut donc payer. La situation crée des tensions et la polémique sur les franchises médicales rebondit. Haut-commissaire aux Solidarités actives, Martin Hirsch, propose alors une autre solution. Il plaide en faveur d'un « bouclier sanitaire » lié aux revenus de ménages. Les dispositifs alors en vigueur d’exonération totale seraient remplacés par un remboursement à 100 % uniquement si les frais médicaux dépassaient, pour un ménage, un certain pourcentage de son revenu. Le dispositif ne verra jamais le jour.L’opposition aux franchises médicales aura aussi un visage et un nom : ceux de Bruno-Pascal Chevalier, personne vivant avec le VIH. Militant associatif et travailleur social à Morsang-sur-Orge (Île-de-France), Bruno-Pascal Chevalier officialise dans une lettre envoyée début janvier 2008 au président de la République Nicolas Sarkozy, une grève de traitement (il ne prend plus sa trithérapie), commencée en septembre 2007. Nicolas Sarkozy lui répond dans une lettre et l’invite à « cesser [sa] grève des soins qui ne peut que ruiner tous les acquis de [son] traitement ». « Je veux témoigner auprès de vous de mon soutien et de mes encouragements dans votre lutte quotidienne contre le sida, dont je sais ce qu'elle signifie de souffrances et de contraintes », écrit le chef de l’État. « S'appuyant sur plusieurs de ses affirmations formulées à différentes reprises par oral (« j'ai donc fait ce que j'ai dit, sans prendre personne par surprise », « ma responsabilité est de dire la vérité », etc.), le président procède à un plaidoyer en faveur des franchises, « expression à la fois de notre responsabilité et de notre solidarité », souligne une dépêche de l’APM du 16 janvier 2008. Interrogé par l’agence de presse médicale, Bruno-Pascal Chevalier juge ce courrier présidentiel « scandaleux ». Face à « une longue liste de « restes à charge » bien au-delà de 50 euros » — déremboursements de médicaments, forfait à un euro par consultation, dépassements d'honoraire, forfait de 18 euros sur les actes hospitaliers lourds, etc. —, ces franchises représentent « la mesure de trop », estime  AIDES dans un communiqué. L’association juge « indécente » la réponse de Nicolas Sarkozy. À la suite de l'annonce de sa grève de soins, Bruno-Pascal Chevalier avait obtenu de nombreux soutiens, notamment celui du Collectif national contre les franchises et pour l'accès aux soins pour tous, qui regroupe des associations, plusieurs partis politiques de gauche et des syndicats. Lancée fin mars 2007, une pétition de l'appel contre les franchises médicales avait rassemblé plus de 86 000 signatures en janvier 2008. Bruno-Pascal Chevalier poursuivra sa grève de soins durant neuf mois. Ne voulant pas « être un martyr » et souhaitant « trouver d’autres modes d’action » contre les franchises, il décide d’y mettre fin en mai 2008.