Les traitements en 2019
Les traitements anti-VIH recommandés par les experts-es évoluent régulièrement pour prendre en compte la commercialisation des médicaments les plus récents.
En 2019, plus de 20 ARV dans six classes de médicaments sont disponibles
• inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI), appelés plus simplement nucléosides ;
• inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), appelés plus simplement non nucléosides ;
• inhibiteurs de la protéase (IP), appelés plus simplement antiprotéases ;
• inhibiteurs de l’intégrase (INI), appelés plus simplement anti-intégrases ;
• inhibiteurs de la fusion (IF) ;
• antagonistes du CCR5 (anti-CCR5), appelés plus simplement anti-CCR5.
Selon les recommandations françaises 2018, une trithérapie de première ligne reste une association de deux nucléosides avec un troisième agent. Il existe de nombreuses options de trithérapies validées en termes d’efficacité.
Comment choisir son premier traitement ?
En France, selon les recommandations 2019, le choix du premier traitement doit être individualisé. On doit pouvoir, comme personne séropositive et concernée, participer à ce choix, l’objectif étant, selon les recommandations, d’atteindre un niveau maximal d’adhésion au traitement. Objectif qui allie meilleure efficacité et meilleure qualité de vie possible.
Ce choix fait intervenir
• la tolérance attendue du traitement ;
• la facilité de prise en fonction des conditions et du rythme de vie de chacun ;
• les interactions médicamenteuses éventuelles avec d’autres traitements ou produits qu’on prend ;
• les troubles associés (comorbidités), en particulier cardiovasculaires, rénaux, hépatiques, et certaines infections (comme la tuberculose, par exemple) avec leurs traitements ;
• les conduites addictives (comme la consommation de produits, d’alcool) et les troubles psychiatriques ;
• les résultats du test de résistance génotypique. Celui-ci est établi avant la mise en route du traitement et permet de déterminer si le VIH dont on est porteur-se présente des résistances à certains médicaments (ce qui influera sur le choix des molécules) ;
• les conséquences d’un échec sur les options thérapeutiques ultérieures ;
• les résultats de la recherche de l’allèle HLA-B*5701 (qui contre-indique la prise des médicaments contenant de l’abacavir) ;
• le coût du traitement.
Sept combinaisons ARV sont recommandées pour un premier traitement, et quatre d’entre elles comportent des génériques, de même efficacité et tolérance, mais beaucoup moins chères pour l’Assurance maladie.
Aucun traitement ne peut être optimal pour tout le monde, et sa composition peut être adaptée, après un dialogue patient-e/médecin, en fonction de la tolérance et de la réponse virologique.
La discussion avec le médecin est essentielle : on doit pouvoir exprimer ses envies et poser toutes les questions sur les raisons qui conduisent le médecin à nous conseiller (ou déconseiller) tel ou tel traitement.
Choix préférentiels et autres choix
Pour établir les schémas thérapeutiques à utiliser de préférence, le groupe d’experts-es prend en compte trois éléments par ordre d’importance :
• l’efficacité et la tolérance (telle qu’elle est évaluée dans des essais cliniques) validés ;
• la simplicité de la posologie (nombre de prises journalières, nombre de comprimés, doses) ;
• le coût du traitement.
Deux tableaux résument les associations à utiliser de préférence pour l’initiation d’un premier traitement ARV, sans hiérarchie au sein d’un même tableau, et sur la base des médicaments disponibles en 2018. La lecture de la colonne « Commentaires » permet d’adapter le choix de ce premier traitement à la situation individuelle. Se reporter au rapport d’experts-es VIH (chapitre « Initiation d’un premier traitement antirétroviral ») et son actualisation sur le site du Conseil national du sida et des hépatites – CNS pour le détail des traitements et des arguments.
Optimiser le traitement
Lorsque la prise du traitement ARV a permis le succès virologique (c’est-à-dire l’obtention d’une charge virale indétectable < 50 copies/ml), une optimisation thérapeutique peut être proposée. Le but est d’améliorer la qualité de vie, favoriser l’adhésion au traitement sur le long terme et ainsi prévenir la survenue d’un échec virologique (la charge virale redevient détectable - > 50 copies/ml – lors de deux prises de sang successives, à quelques jours ou semaines d’intervalle).
L’optimisation veut dire
- la correction d’effets indésirables en rapport avec l’un des ARV du traitement en cours
- la prévention d’une toxicité à long terme des ARV ;
- la gestion du risque éventuel d’interactions médicamenteuses ;
- la réduction du nombre de prises et/ou du nombre total de comprimés quotidiens.
L’optimisation concerne aussi les personnes prenant des médicaments ARV ne correspondant plus aux standards actuels d’efficacité, tolérance et simplicité (ou plus anciens ou plus toxiques), même si cette situation devient rare.
Même après un ou plusieurs échecs virologiques, une simplification peut être envisagée afin d’éviter une lassitude et de prévenir un nouvel échec. Le médecin doit s’assurer que le traitement allégé comporte au moins deux ARV pleinement actifs (et chez les personnes co-infectées par le VHB, qu’il n’interrompt pas un traitement actif sur le VHB, au risque de voir l’hépatite B se réactiver).
Les recommandations peuvent être consultées sur le site du CNS dans le chapitre « Optimisation d’un traitement ARV en situation de succès virologique ».